4-11岁（C-ACT）

让您的孩子回答这些问题:(请让您的孩子独立完成)
*
1.
今天你的哮喘怎么样?
很差
差
好
很好
*
2.
当你在跑步,锻炼或运动的时候，哮喘是个多大的问题。
这是个大问题，我不能做我想做的事
这是个问题，我 不喜欢它
这是个小问题，但我能应付
没问题
*
3.
你会因哮踹而咳嗽吗?
会，一直都会
会，大部分时候会
会，有些时候会
从来不会
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4.
你会因为哮喘而夜里醒来吗?
会，所有时间都会
会，大部分都会
会，有时候会
从来不会
请您自己回答下面的问题(不要让你孩子的回答影响您的回答,答案没有对错之分)
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5.
在过去的4周里，您的孩子有多少天有日间哮喘症状?
没有
1-3天
4-10天
11-18天
19-24天
每天
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6.
在过去的4周里,您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声?
没有
1-3天
4-10天
11-18天
19-24天
每天
*
7.
在过去的4周里，您的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来?
没有
1-3天
4-10天
11-18天
19-24天
每天
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8.
您的姓名：
*
9.
您的性别：
男
女
*
10.
您的年龄：
*
11.
请输填写日期：
*
12.
请输入您的手机号码：
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