老年人医养结合养老服务实效性调查问卷

一、基本信息
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1. 您的性别:
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄:______岁;入住本院时长:______
A.3个月以内
B.3个月—半年
C.半年—1年
D.1—2年
E.2年以上
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3. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4. 您目前的主要经济来源:
A. 退休金/养老金/个人储蓄
B. 子女赡养
C. 政策补贴
D. 其他
二、健康状况与自理能力
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5. 您对自身身体健康状况的评价:
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 很差
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6. 您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）?
A. 无
B. 患有1种
C. 患有2种
D. 患有3种及以上
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7. 您日常生活的自理能力情况:
A. 完全自理
B. 部分自理（需少量帮助）
C. 大部分不能自理
D. 完全不能自理
三、医养结合服务实效性评价
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8.您入住本院最主要原因（可多选）:【多选题】
A.自身患病，需要日常医疗护理
B.家中无人照料生活起居
C.希望有同龄人陪伴，排解孤独
D.本院医疗+养老一体化，方便康复
E.居家康复条件
F.子女无暇照料
G.其他
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9. 您对本院生活环境及硬件设施（居住条件、活动场所、无障碍设施等）的满意度:
A. 满意
B. 较满意
C. 一般
D. 不满意
E. 很不满意
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10. 您对本院医疗护理服务（健康监测、用药管理、疾病诊疗、急救服务等）的满意度:
A. 满意
B. 较满意
C. 一般
D. 不满意
E. 很不满意
F. 不清楚
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11. 您对本院康复保健服务（康复训练、保健指导、中医理疗等）的满意度:
A. 满意
B. 较满意
C. 一般
D. 不满意
E. 很不满意
F. 不清楚
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12. 您对本院心理慰藉与精神关怀服务（情绪疏导、情感陪伴、心理支持等）的满意度:
A. 满意
B. 较满意
C. 一般
D. 不满意
E. 很不满意
F. 不清楚
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13. 您认为本院目前提供的服务能否满足您的实际需求?
A. 完全可以满足
B. 基本可以满足
C. 部分满足
D. 不能满足
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14. 您入住本院后，整体健康状况与生活质量是否有所改善?
A. 明显改善
B. 有所改善
C. 无明显变化
D. 有所下降
四、积极老龄化与社会参与
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15. 本院提供以下服务中，您实际使用过哪些（可多选）:【多选题】
A.日常基础生活照料（洗衣、送餐、打扫）
B.定期体检、慢病诊疗
C.康复理疗、术后康复训练
D.用药管理、输液、换药等医护服务
E.心理疏导、情绪陪伴
F.棋牌、文艺、节日休闲活动
G.政策咨询、补贴申请协助
H.老年互助小组、社交活动
I.家属矛盾调解、家庭关系辅导
J.临终关怀服务
K.均未使用
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16. 您参与本院组织的文娱、社交、健康讲座等活动的频率:
A. 经常参加
B. 偶尔参加
C. 很少参加
D. 从不参加
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17. 您觉得自己在本院中是否能够发挥自身价值、保持积极乐观的心态?
A. 经常能够
B. 有时能够
C. 较少能够
D. 不能
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18. 您是否了解社会工作及社会工作者这一职业?
A. 了解
B. 了解一些
C. 不了解
D. 不清楚
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19. 您希望社会工作者为您提供以下哪些服务?（可多选）【多选题】
A. 个案辅导（情绪疏导、心理支持）
B. 健康宣教与政策讲解
C. 文娱社交活动组织
D. 家庭关系协调与沟通
E. 资源链接与社会支持
F. 临终关怀服务.
G建立常态化需求评估，定制个性化照护方案
H.完善老年人反馈渠道，持续优化服务
I.加强康复训练、慢病管理配套社工支持
J. 其他:
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20. 您是否乐意接受社会工作者的专业帮助?
A. 乐意
B. 一般
C. 不太乐意
D. 不需要
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21. 社工提供的服务对您产生的实际效果（身心健康、情绪、社交、生活质量）:
A.效果显著，情绪、社交、身体状态明显改善
B.有一定效果，起到舒缓、陪伴作用
C.效果微弱，作用不大
D.无任何帮助
E.未接受社工服务，无法评价
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22. 综合医疗照护、生活服务、心理关怀、社会参与全部内容，您对本院医养结合服务整体实效打分:
A.优秀，服务实效性很高
B.良好，整体效果尚可
C.中等，存在较多短板
D.较差，服务实效不足
E.很差，难以满足养老需求
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24.您认为目前本院医养结合服务最大的问题是什么?对社工介入提升养老服务有哪些建议?您对本院医养结合服务未来的发展有哪些好的建议?
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