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润心护航·学生寒假及开学前后心理调适情况调查问卷
录音中...
尊敬的家长：您好！为了更全面地了解学生在寒假及开学适应期的心理状态与生活情况，有针对性地开展一对一关爱帮扶和个性化润心辅导，切实做好学生心理健康教育与成长护航工作，我校特组织开展本次问卷调查。本问卷所有信息将严格保密，不对外公开，请您根据真实情况放心填写。感谢您的支持与配合！
一、学生基本情况
*
1.
学生姓名
*
2.
您的家里共有几个孩子
1个
2个
3个及以上
*
3.
家中是否有正在上学的兄弟姐妹
无
有，幼儿园
有，小学
有，初中及以上
*
4.
目前与孩子长期共同生活的家人有哪些
【多选题】
父母双方
仅父亲
仅母亲
祖父母/外祖父母
其他监护人
*
5.
孩子平时主要由谁照顾
【多选题】
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
校外托管人员
其他亲属
*
6.
学习方面平时主要由谁负责管理
【多选题】
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
家教/辅导老师
其他亲属
*
7.
您或者家中其他成员对孩子的学习抱有何种程度的期待
要求极高，希望孩子成绩名列前茅
期待较高，希望孩子成绩优异，能考入优质学校
期待适中，希望孩子尽力就好，成绩保持中等及以上
期待较低，只希望孩子能顺利完成学业
无特殊期待，尊重孩子自身发展
*
8.
孩子与家人沟通的方式主要是以下哪种
【多选题】
面对面主动交流日常琐事与想法
家人主动询问后，才会进行沟通
借助微信、短信等线上工具沟通
遇到问题/困难时，才会与家人沟通
很少沟通，亲子间交流较少
9.
为更好地关心孩子成长，请问近期孩子的生活、家庭情况中，是否有需要学校特别留意或提供帮助的地方？无 有，具体情况：
*
二、寒假生活与状态摸排
*
10.
寒假期间，孩子是否保持规律作息（固定起床、睡觉时间）
一直保持
大部分时间保持
偶尔保持
几乎没有保持
*
11.
寒假期间，孩子参与以下活动的频率
每天
每周4-6次
每周1-3次
偶尔
从不
户外活动
户外活动
阅读课外书籍
阅读课外书籍
完成寒假作业
完成寒假作业
使用电子产品
使用电子产品
参与家庭劳动
参与家庭劳动
*
12.
寒假期间，孩子与同伴的互动方式主要有哪些
【多选题】
线下一起玩耍
线上视频聊天
电话联系
通过社交软件聊天
几乎没有与同伴互动
*
13.
寒假学科实践作业完成情况
已全部完成且质量较好
已全部完成但质量一般
基本完成，少量未完成
大部分未完成
完全未开始
三、开学适应与心理状态情况
*
14.
开学前一周，孩子对即将开学的情绪状态更倾向于
非常期待
比较期待
一般
有些抵触
非常抵触
*
15.
开学前，您观察到孩子可能存在哪些与开学相关的情绪表现
【多选题】
兴奋、激动
焦虑、紧张
烦躁、易怒
情绪低落、不想说话
对新学期充满好奇
无明显特殊情绪
*
16.
您认为孩子目前对新学期的学习信心如何
信心十足
比较有信心
一般
信心不足
没有信心
*
17.
开学前，您是否与孩子谈论过新学期的计划或目标
多次深入谈论
简单谈论过
没有主动谈论，但孩子提及过
没有谈论过
*
18.
您对孩子适应新学期学习生活的担忧程度
完全不担忧 1
2
3
4
5 非常担忧
*
19.
您认为孩子在开学适应方面可能存在哪些具体困难？（如学习、人际、作息等）
*
20.
为帮助孩子更好地适应开学，您希望学校或老师提供哪些支持？
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