桂花坪社区老年人养老服务需求调查问卷

尊重的居民：
 您好！为了更好的了解老年人的养老服务需求，提升社区养老服务质量，我们特开展本次调查问卷。您的回答将严格保密，仅用于服务改进规划。感谢您的支持和配合！
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄：
60-64岁
65-70岁
71-74岁
75-80
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4.
您的婚姻状况：
己婚
丧偶
离异
未婚
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5.
您的居住情况：
独居
与配偶同住
与子女同住
与保姆同住
其他
*
6.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
7.
退休前的职业：
*
8.
您是否患有慢性疾病？
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
其他
无
*
9.
您目前行动能力如何？
完全自理
部分自理
不能自理
*
10.
是否定期体检？
是
否
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11.
是否长期服用药物？
是
否
*
12.
你目前最需要的养老服务是什么？【多选题】
助餐服务
助浴服务
助洁服务
医疗护理
日间照料
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13.
您是否愿意到社区养老服务中心参加活动？
愿意
视情况而定
不愿意
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14.
你希望社区养老服务中心提供哪一些活动？【多选题】
健康讲座
兴趣小组（如书法、绘画、唱歌）
体育锻炼（如太极、广场舞）
棋牌娱乐
旅游活动
其他
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15.
是否接受居家上门服务？
愿意
视价格而定
不愿意
*
16.
您能接受养老服务的价格范围是？
免费
500元以内/月
500-1000元/月
1000元以上/月
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