所有问卷（门诊）

本问卷旨在收集您的基本信息，所有数据仅用于统计分析，并将严格保密。您的参与完全自愿，您可随时选择退出填写。如您理解上述说明并同意参与，请直接开始作答。衷心感谢您的支持与配合！
*
1.
姓名
*
2.
性别:
男
女
3.
年龄:岁*
4.
身高cm 体重kg）*
5.
腰围cm*
*
6.
婚姻状况:
未婚
已婚/同居
丧偶
离异/分居
*
7.
居住类型
与配偶同住
与子女同住
独居
其他
*
8.
现居地类型:
城市
县镇
农村
*
9.
文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
10.
工作状态:
从未就业
离职
在职
退休
*
11.
职业情况：
工人（含产业/服务业工人）
农民（含农业劳动者）
教师/教育工作者
医生/医务人员
公务员/事业单位人员
商人（含个体经营者）
自由职业者
其他
*
12.
家庭人均月收入（元/月）:
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001元及以上
*
13.
医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
*
14.
总的来讲，您的健康状况自评是:
很差
较差
一般
较好
很好
*
15.

14. 在过去一周，您每天的夜间睡眠时长大约是?

＜6小时
6-8小时
＞8小时
*
16.
在过去一周，您每天的午睡时长大约是？
不午睡
＜30min
30-60min
＞60min
17.
小睡片刻（睡午觉） 天 小时 分钟*
*
18.

16. 您认为您的睡眠质量怎么样？ 

很差
差
一般
好
很好
*
19.
是否抽烟
吸烟
从不吸烟
已戒烟
*
20.

17. 近1个月来，您在进行体育锻炼时，大多数情况下会选择下列哪一种强度的运动

轻微运动（如散步、做广播操、打门球等）
小强度的不太激烈的运动（消遣娱乐性的打打排球、乒乓球、慢跑、打太极拳等）
中等强度的较激烈的持久运动（如骑自行车、跑步、打乒乓球
呼吸急促、出汗很多的大强度的，但并不持久的运动（如打羽毛球、排球、篮球、网球、足球等）
呼吸急促、出汗很多的大强度的持续持久的运动（如赛跑、成套健美操练习、游泳等
*
21.
进行上述强度活动，一次持续多少分钟
≤10分钟
11～20分钟
21～30分钟
31～59分钟
≥60分钟
*
22.
进行上述活动的次数？
1个月≤1次
1个月2～3次
每周1～2次
每周3～5次
约每天l次
*
23.
过去一年是否有过跌倒史:
是
否
*
24.
您目前是否感到身体有疼痛?（若选“是”此项，请继续回答以下子问题）
是
否
*
25.
您目前身体疼痛的部位主要是【最少选择1项】
头部
颈部
肩部
腰部
背部（非腰部）膝关节
其他
*
26.
糖尿病类型
1型糖尿病
2型糖尿病
特殊类型糖尿病
27.
糖尿病病程:年*
28.
最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）的检测数值是（填空%）*
*
29.
治疗方案（可多选）:【最少选择1项】
仅生活方式干预（饮食/运动）
口服降糖药
胰岛素治疗
其他（非胰岛素注射类、复合制剂、甲钴胺等）
*
30.
是否有糖尿病并发症?（若选“是”此项，请继续回答以下子问题）
是
否
*
31.
您有以下哪些糖尿病并发症？【最少选择1项】
糖尿病肾脏病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经病变
糖尿病心肌病
大血管病变（心血管病变、脑血管病变、周围血管病变）
其他并发症（糖尿病骨关节炎病等）
*
32.
除糖尿病外，您确诊的慢性病（（如高血压、慢阻肺、哮喘、冠心病等））数量是?
无
1种
2种
3种及以上
*
33.

一般自我效能感量表

指导语：请根据您的真实情况，判断下列描述与您的符合程度并选择合适的答案。答案无对错之分，请如实选择。

完全不符合有点符合多数符合完全符合
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题。
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。
*
34.

正负性情绪状况调查问卷

指导语：这是一个由 20 个描述不同情感、情绪的词汇组成的量表，请阅读每一个词语并根据您近半个月的实际情况选择合适的答案，答案无对错之分，请如实选择。

几乎没有比较少中等程度比较多极其
1.感兴趣的
1.感兴趣的
2.心烦的
2.心烦的
3.精神活力高的
3.精神活力高的
4.心神不宁的
4.心神不宁的
5.劲头足的
5.劲头足的
6.内疚的
6.内疚的
7.有活力的
7.有活力的
8.敌意的
8.敌意的
9.热情的
9.热情的
10.自豪的
10.自豪的
几乎没有比较少中等程度比较多极其
11.易怒的
11.易怒的
12.警觉性高的
12.警觉性高的
13.害羞的
13.害羞的
14.备受鼓舞的
14.备受鼓舞的
15.意志坚定的
15.意志坚定的
16.紧张的
16.紧张的
17.注意力集中的
17.注意力集中的
18.坐立不安的
18.坐立不安的
19.恐惧的
19.恐惧的
20.害怕的
20.害怕的
社会支持量表
指导语：下面的问题用于反馈您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，请您在问题后选择相应的答案，答案无对错之分，请如实作答。
*
35.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
*
36.
近一年来您:（只选一项）
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
37.
您和邻居:（只选一项）
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心
大多数邻居都很关心
*
38.
您和同事:（只选一项）
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心
大多数同事都很关心
*
39.
从下列家庭成员得到的支持和照顾
无极少一般全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
*
40.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
无任何来源
有下列来源（可选多项）
*
41.
下列来源（可选多项）:【多选题】
A、配偶
B、其他家人
C、朋友
D、亲戚
E、同事
F、工作单位
G、党团工会等
H、宗教、社会团体等
I、其它（ ）
*
42.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
无任何来源
有下列来源（可选多项）
*
43.

有下列来源（可选多项）：

【多选题】
A、配偶
B、其他家人
C、朋友
D、亲戚
E、同事
F、工作单位
G、党团工会
H、宗教、社会团体等
I、其它
*
44.
您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
从不向任何人诉讼
只向关系极为密切的1－2个人诉讼
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解
*
45.
您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
46.
对于团体（如党组织、宗教组织、工会等）组织活动，您:（只选一项）
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
*
47.
中国城市社区居民步行环境量表
指导语： 请您认真阅读以下内容，依据最近一周的情况诚实作答，答案无对错之分，请如实作答。
非常不符不太符合一般比较符合非常符合
1.从您家出发，商店在您步行距离内
1.从您家出发，商店在您步行距离内
2.从您家出发，公交车站或地铁站在您步行距离内
2.从您家出发，公交车站或地铁站在您步行距离内
3.从您家出发，公园在您步行距离内
3.从您家出发，公园在您步行距离内
4.总体看，配套生活设施在您步行距离内
4.总体看，配套生活设施在您步行距离内
5.您家周边道路的绿化情况很好
5.您家周边道路的绿化情况很好
6.您家周边道路的卫生情况很好
6.您家周边道路的卫生情况很好
7.您家周边道路的照明情况很好
7.您家周边道路的照明情况很好
8.您家周边街道路面很平坦，不会影响您在上面行走
8.您家周边街道路面很平坦，不会影响您在上面行走
9.您家周边专门用于步行锻炼的场所的数量很多
9.您家周边专门用于步行锻炼的场所的数量很多
10.您认为您家周边自然环境很好（比如有湖泊、山水依附），使您很愿意外出行走
10.您认为您家周边自然环境很好（比如有湖泊、山水依附），使您很愿意外出行走
非常不符不太符合一般比较符合非常符合
11.您认为您家周边的建筑物很吸引人，使您很愿意外出行走
11.您认为您家周边的建筑物很吸引人，使您很愿意外出行走
12.您家周边经常发生交通事故使您不愿意外出散步
12.您家周边经常发生交通事故使您不愿意外出散步
13.您家周边街道上的车辆行驶速度一般很慢(在50公里/小时以内)
13.您家周边街道上的车辆行驶速度一般很慢(在50公里/小时以内)
14.您家周边有很多障碍不利于您出行（例如占道车辆、垃圾、狗屎等）
14.您家周边有很多障碍不利于您出行（例如占道车辆、垃圾、狗屎等）
15.您家周边治安很好
15.您家周边治安很好
16.您家周边白天治安很好，放心外出行走
16.您家周边白天治安很好，放心外出行走
17.您家周边晚上治安很好，放心外出行走
17.您家周边晚上治安很好，放心外出行走

成人静态行为问卷

指导语：以下问题是有关您在过去7天，从事坐着或躺着活动的时间。若同时从事两种活动，请选择其中一项为主要活动（如：边看电视边用餐，只选择看电视或用餐其中一项填写）。

48.
看电视/影带/DVD 天 小时 分钟*
49.
使用电脑/上网（含使用平板、玩手机与玩游戏） 天 小时 分钟*
50.
阅读书报杂志 天 小时 分钟*
51.
亲友坐着聊天或讲电话 天 小时 分钟*
52.
开车/乘坐各种交通工具 天 小时 分钟*
53.
用餐（含三餐、吃点心、喝茶/饮料） 天 小时 分钟*
54.
兴趣爱好（如:听音乐/广播、做手工艺、打牌下棋等） 天 小时 分钟*
55.
坐着工作或学习 天 小时 分钟*
56.
其他坐着或躺着的活动（请注明:） 天 小时 分钟*
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