青囊护童・本草驱蚊”——社区中医药童趣实践活动报名前问卷（家长填写）

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1.
儿童姓名
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2.
年龄
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3.
家长联系电话（填两个，方便联系）
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4.
孩子是否存在艾草、干花、花粉类植物过敏史？【多选题】
A.无过敏
B.艾草草本过敏
C.干花花粉过敏
D.其他过敏
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5.
孩子有无哮喘、肢体伤病、运动受限等身体状况？
A.身体健康无特殊情况
B.有，具体说明
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6.
4. 孩子日常社交表达状态属于？
A.开朗主动，愿意集体分享
B.内向慢热，较少主动发言
C.情绪敏感，需要专人安抚
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7.
5. 孩子更喜欢哪种类型活动（可多选）【多选题】
中医药科普讲解
手工DIY制作
八段锦养生运动
心理互动游戏
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8.
孩子独立完成手工的能力如何？
完全独立完成
部分步骤需要协助
全程需要家长陪同
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9.
您对于活动中的情绪分享、书信互动环节持什么态度？
非常支持
顺其自然，看孩子意愿
不太赞同
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10.
您希望本次活动科普知识难度是？
简单童趣，适合低龄儿童
难度适中，兼顾趣味与知识
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11.
您报名参加本次活动最主要的需求是（可多选）【多选题】
学习夏季防疫、中医药健康知识
体验传统国风手工
练习八段锦增强体质
引导孩子学会情绪管理
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12.
对于本次活动，您有其他需求、顾虑或建议吗？
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