柳州市工人医院产科孕妇参与分娩共享决策的情况
问卷说明
尊敬的孕妇：您好！本问卷旨在收集孕妇的基本信息、产科相关情况及医疗决策相关态度，为研究孕妇参与共享决策（SDM）的现状及影响因素提供基础数据。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，严格保密您的个人隐私。请您根据实际情况如实填写，填写过程约5-8分钟，感谢您的支持与配合！ （请在符合您情况的选项上打“√”，或在“____”处填写具体内容）
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柳州市工人医院产科孕妇参与分娩共享决策的情况
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一般资料调查问卷
*
1.
您的年龄：______岁
*
2.
您的文化程度:
初中及以下
高中/中专
大学专科
本科
硕士研究生及以上
*
3.
您的职业：
国家机关/企事业单位管理人员
专业技术人员（如医生、教师、工程师等）
文职/行政/销售职员
工人/商业服务业人员
农民
无业/待业
其他
*
4.
您的家庭月总收入（元）：
＜5000
5000~9999
10000~19999
20000~29999
≥30000
*
5.
您的居住地：
城市
县城
乡镇
农村
*
6.
您的医疗费用支付方式：
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
自费
其他（请注明）
*
7.
您本次怀孕的孕周：______周
*
8.
您的产次（包括本次妊娠）：
1次
2次
≥3次
*
9.
您既往成功分娩的次数（分娩史）：
0次（无）
1次
≥2次
*
10.
您的受孕方式：
自然受孕
辅助生殖技术（如试管婴儿、人工授精等）
*
11.
您本次妊娠是否存在危险因素（如高血压、糖尿病、胎儿异常等）：
是
否
*
12.
您是否接受过产前筛查：
是
否
*
13.
您怀孕期间主要的医疗信息来源是（可多选）：
【多选题】
产科医生/护士
家人/朋友经验
科普书籍/杂志
互联网（如孕期App、健康网站、社交媒体）
其他（请注明）______
产妇参与分娩决策期望量表
*
14.
我希望能及时了解我的分娩进程
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
15.
我希望事先详细了解分娩过程
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
16.
即使我的分娩进程不顺利,我也希望知道实情
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
17.
如果有多种方案可以选择,希望医护人员能将每种方案告诉我
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
18.
我希望能详细了解每种方案的利与弊
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
19.
参与分娩决策让我感觉得到尊重
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
20.
我有必要向医护人员表明我对各种方案的观点和想法
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
21.
在作出检查或者干预前,医护人员应该先与我沟通
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
22.
我希望医护人员能够参考我的想法,共同作出决定
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
23.
我对参与分娩决策不感兴趣
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
24.
我希望能参与到分娩决策中
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
25.
我只希望自己能够决定选择何种分娩方式
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
26.
我希望家人能够与我共同作出决定
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
27.
我只希望自己能够决定是否选择会阴侧切
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
*
28.
作出任何干预决策是医护人员的事情,我不想参与
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
中简易文决策冲突量表
*
29.
您是否清楚什么是对自己最好的选择 ？
是
不确定
0
2
4
*
30.
您是否确定自己要做什么选择 ？
是
不确定
0
2
4
*
31.
您知道自己可以选择哪些方案吗 ？
是
不确定
0
2
4
*
32.
您知道每个方案的益处吗 ？
是
不确定
0
2
4
*
33.
您知道每个方案的风险和副作用吗 ？
是
不确定
0
2
4
*
34.
您是否清楚哪些益处对您最重要 ？
是
不确定
0
2
4
*
35.
您是否清楚哪些风险和副作用对您影响最大 ？
是
不确定
0
2
4
*
36.
您在做决定时是否得到了他人足够的支持 ？
是
不确定
0
2
4
*
37.
您在做决定时是否未受到他人的压力 ？
是
不确定
0
2
4
*
38.
您在做决定时是否获得了足够的建议 ？
是
不确定
0
2
4
中文版孕产妇社会支持量表
*
39.
我有好朋友支持我
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
40.
我的家人总是在我身边
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
41.
我的丈夫/伴侣帮助我很多
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
42.
我和自己的丈夫/伴侣冲突
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
43.
我感觉被我的丈夫/伴侣控制
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
44.
我感觉到我爱我的丈夫/伴侣
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
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