小学生心理健康综合测评

本表仅用于小学生心理健康综合测评，请家长们放心填写。

16-95题填写说明：
请您仔细阅读问卷中的每一道题目，根据孩子日常真实情况作答。
没有——没有此种症状、缺陷或障碍；
​
偶尔——存在此种症状、缺陷或障碍，但表现不频繁、不严重；
​
经常——此种症状、缺陷或障碍在孩子身上已经成为习惯，反复出现，频度、程度均较严重。
*
1.
您的孩子的姓名是？
*
2.
您的孩子兄弟姐妹有几人？
*
3.
您的孩子在家排行第几？
*
4.
您的孩子习惯用手是？
左手
右手
*
5.
您的孩子出生时情况
正常
早产
难产
有产伤
患过何种疾病
*
6.
孩子父亲姓名
*
7.
孩子父亲年龄
*
8.
孩子父亲职业
*
9.
孩子父亲文化程度
*
10.
孩子母亲姓名
*
11.
孩子母亲年龄
*
12.
孩子母亲职业
*
13.
孩子母亲文化程度
*
14.
孩子母亲孕期情况
身体健康
有病
营养欠佳
情绪不好
*
15.
养育子女情况
非常疼爱
温和
民主
父母一致
支配
严厉
忽略
严重忽略
*
16.
孩子不能正确认识字母或者拼读音节
没有
偶尔
经常
*
17.
孩子不能正确辨认汉字
没有
偶尔
经常
*
18.
孩子不懂得数的大小和序列关系
没有
偶尔
经常
*
19.
孩子计算困难
没有
偶尔
经常
*
20.
孩子绘画时定位不准，涂色不合规范
没有
偶尔
经常
*
21.
孩子图画作品中有前后、左右位置颠倒
没有
偶尔
经常
*
22.
孩子一提学习即心烦意乱
没有
偶尔
经常
*
23.
孩子课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣
没有
偶尔
经常
*
24.
孩子不能按时交作业或作业质量差
没有
偶尔
经常
*
25.
孩子考试不及格
没有
偶尔
经常
*
26.
孩子遇到一点小事也担忧
没有
偶尔
经常
*
27.
孩子心神不宁，坐立不安
没有
偶尔
经常
*
28.
孩子食欲不振，心慌气短
没有
偶尔
经常
*
29.
孩子头痛，失眠，汗多，尿频
没有
偶尔
经常
*
30.
孩子害怕上学，多方逃避
没有
偶尔
经常
*
31.
孩子不敢独自出家门
没有
偶尔
经常
*
32.
孩子一人独处时恐慌害怕
没有
偶尔
经常
*
33.
孩子无缘无故的闷闷不乐
没有
偶尔
经常
*
34.
孩子精力下降，活动减少
没有
偶尔
经常
*
35.
孩子受到重大刺激不激动、不流泪
没有
偶尔
经常
*
36.
孩子心胸窄，猜疑
没有
偶尔
经常
*
37.
孩子紧张不安
没有
偶尔
经常
*
38.
孩子容易伤人
没有
偶尔
经常
*
39.
孩子胆怯，害羞
没有
偶尔
经常
*
40.
孩子自卑，自贬
没有
偶尔
经常
*
41.
孩子遇事犹豫不决
没有
偶尔
经常
*
42.
孩子固执，任性
没有
偶尔
经常
*
43.
孩子容易发火
没有
偶尔
经常
*
44.
孩子孤僻，不合群
没有
偶尔
经常
*
45.
孩子与人对立
没有
偶尔
经常
*
46.
孩子交新朋友困难
没有
偶尔
经常
*
47.
孩子在集体场合适应困难
没有
偶尔
经常
*
48.
孩子自我中心，不遵守集体规则
没有
偶尔
经常
*
49.
孩子不能融洽的与同学相处
没有
偶尔
经常
*
50.
孩子与教师或家长发生冲突
没有
偶尔
经常
*
51.
孩子被别人误解后耿耿于怀
没有
偶尔
经常
*
52.
孩子不能和常人一样的与异性交往
没有
偶尔
经常
*
53.
孩子受到挫折后反应过分强烈或压抑
没有
偶尔
经常
*
54.
孩子容易闯祸
没有
偶尔
经常
*
55.
孩子面对新环境（迁居、转学）适应困难
没有
偶尔
经常
*
56.
孩子骂人
没有
偶尔
经常
*
57.
孩子搞恶作剧
没有
偶尔
经常
*
58.
孩子起哄，无理取闹
没有
偶尔
经常
*
59.
孩子打架斗殴
没有
偶尔
经常
*
60.
孩子故意破坏
没有
偶尔
经常
*
61.
孩子考试作弊
没有
偶尔
经常
*
62.
孩子说谎
没有
偶尔
经常
*
63.
孩子偷窃
没有
偶尔
经常
*
64.
孩子逃学
没有
偶尔
经常
*
65.
孩子离家出走
没有
偶尔
经常
*
66.
孩子习惯性眨眼
没有
偶尔
经常
*
67.
孩子习惯性皱眉或皱额
没有
偶尔
经常
*
68.
孩子习惯性努嘴或嗅鼻
没有
偶尔
经常
*
69.
孩子习惯性点头或摇头
没有
偶尔
经常
*
70.
孩子习惯性吞咽或打呃
没有
偶尔
经常
*
71.
孩子习惯性咳嗽
没有
偶尔
经常
*
72.
孩子习惯性耸肩
没有
偶尔
经常
*
73.
孩子吮吸手指、咀嚼衣服
没有
偶尔
经常
*
74.
孩子咬指甲
没有
偶尔
经常
*
75.
孩子吸烟或饮酒
没有
偶尔
经常
*
76.
孩子反复数课本或其他图书上人物的数目
没有
偶尔
经常
*
77.
孩子反复检查作业是否做对了
没有
偶尔
经常
*
78.
孩子睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了
没有
偶尔
经常
*
79.
孩子一天洗手十几次，每次持续十几分钟
没有
偶尔
经常
*
80.
孩子注意力不集中，做事有头无尾
没有
偶尔
经常
*
81.
孩子上课时小动作多，干扰他人
没有
偶尔
经常
*
82.
孩子不分场合，特别好动
没有
偶尔
经常
*
83.
孩子做作业时边做边玩
没有
偶尔
经常
*
84.
孩子好冲动，行动鲁莽
没有
偶尔
经常
*
85.
孩子不知危险，好伤人或自伤
没有
偶尔
经常
*
86.
孩子尿床
没有
偶尔
经常
*
87.
孩子口吃
没有
偶尔
经常
*
88.
孩子好沉默不语，甚至长时间一言不发
没有
偶尔
经常
*
89.
孩子入睡困难
没有
偶尔
经常
*
90.
孩子睡觉不稳，好讲梦话
没有
偶尔
经常
*
91.
孩子睡觉时好磨牙
没有
偶尔
经常
*
92.
孩子睡觉时突然哭喊、惊叫
没有
偶尔
经常
*
93.
孩子睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆
没有
偶尔
经常
*
94.
孩子厌食、限食或拒食
没有
偶尔
经常
*
95.
孩子身体无病却反复呕吐
没有
偶尔
经常
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