首期《青少年学习动能导师班》课前调查问卷

1. 报名者姓名

2. 报名者年龄

4. 您的身份

父亲

母亲

祖辈

其他监护人

5. 家庭子女数量

独生子女

两个孩子

三个及以上孩子

6. 请填写您重点关注的孩子的年龄与当前就读年级

7. 孩子目前学习状态

正常在校，但厌学、抗拒学习

间歇性请假，经常不想上学

长期请假（超过1个月）

已休学/辍学在家

复学后再次退缩、无法坚持

11.

11. 您自认为过去常用的教育方式【多选题】

讲道理、说服沟通

督促、催促、严格管控

奖励惩罚（物质奖励、成绩奖惩）

焦虑说教、情绪施压

尝试放手、减少管控

经常妥协、无力应对

寻求心理咨询/其他课程帮助

12.

12. 当前亲子沟通状态

可以正常交流，但一谈学习就爆发冲突

孩子愿意沟通生活，回避学习话题

经常争吵，孩子容易情绪崩溃发脾气

孩子沉默封闭，拒绝交流，房门紧闭

几乎零沟通，孩子抗拒和父母对话

13.

13. 孩子面对学习时典型表现【多选题】

拖延磨蹭、逃避写作业

一提学习就烦躁、发脾气、哭闹

沉迷手机、游戏、短视频，难以约束

自我否定，总说“我不行”“学不会”

躯体化：头疼、肚子疼、失眠，抗拒上学

完全拒绝谈论学校、书本

复学后适应困难，再度退缩

15.

15. 请选择最贴合孩子当前状态的一项（学习困境阶段定位）

A【内驱力不足阶段】：在校但厌学，被动学习，靠外部催促，缺乏目标感，成绩下滑，还未出现拒学

B【预警抗拒阶段】：频繁请假，抵触上学，情绪对抗，一提返校就爆发，但还没有长期休学

C【休学停滞阶段】：已经休学/辍学在家，脱离学习环境，昼夜颠倒，社交退缩，家庭冲突激烈

D【复学反复阶段】：尝试返校，但无法坚持，反复请假，适应困难，容易再度退回居家状态

16.

16. 孩子是否存在情绪心理问题（家长观察）

无明显情绪问题

焦虑、紧张、容易胡思乱想

低落、消极、自我否定

暴躁易怒、冲动

已经医院诊断（抑郁/焦虑等），服药

已经医院诊断（抑郁/焦虑等），未服药

17.

17. 您当前最焦虑、最迫切想解决的3个问题（请按优先级排序，1为最紧急）【请选择全部项并排序】

如何让孩子愿意重返校园
怎么化解亲子对抗，修复亲子关系
怎么管控手机，平衡游戏与学习
唤醒孩子内在学习动力，不再靠催促
孩子休学在家，如何一步步规划复学路径
复学之后如何稳定，避免再次辍学
帮助孩子重建自信，摆脱自我否定
改善家庭氛围，夫妻养育观念统一
塑造可持续的学霸思维与学习习惯
多子女家庭中，减少兄弟姐妹比较，平衡关注度
其他

19.

19. 您期望通过《青少年学习动能导师班》获得什么结果？

感谢您的认真填写！导师收到问卷后会初步评估孩子所处困境阶段，课程将围绕您最关心的问题设计干预方案，聚焦：厌学辍学复学路径搭建、亲子关系修复、青少年学习动能唤醒、长期学霸底层能力塑造。