成长环境调查表

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1、填表人（监护人）
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2、联系电话
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3、家庭住址（具体门牌号）
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4、班级
七年级1班
七年级2班
七年级3班
七年级4班
七年级5班
七年级6班
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5、学生姓名
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6、性别
男
女
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7、过往病史
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8、同住家庭成员【多选题】
A 父亲
B 母亲
C 其他
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9、学生是否为独生子女
是
否
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10、同胞人数【多选题】
哥
弟
姐
妹
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11、学生本人同胞排名
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12、学生目前居住环境
家里
住校
其他
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13、学生家庭结构属于
重组
留守
单亲
无以上情况
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14、家庭模式
经常沟通
偶尔沟通
很少沟通
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15、家庭支持【多选题】
情感支持充足
物质支持充足
支持不足
无支持
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16、家庭氛围
和谐型
平静型
冲突型
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17、学生父亲的受教育程度
本科或以上
大专
高中
初中或以下
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18、学生母亲的受教育程度
本科或以上
大专
高中
初中或以下
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19、学生父亲的管教态度
严格
宽松
民主
其他
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20、学生母亲的管教态度
严格
宽松
民主
其他
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21、家庭经济状况
良好
一般
较差
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22、家族是否有精神疾病史
无
有
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