沃德健康调查表（儿童青少年版)

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出生体重（公斤)
分娩方式（小童孩子回答)
顺产
剖腹产
喂养方式（小童孩子回答)
母乳
配方奶粉
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免疫系统
容易疲惫
经常嗜睡、困乏
劳累第二天很难恢复
容易感冒生病
一旦感冒总是拖很久
常常精神萎靡不振
食欲减退
有睡眠障碍
以上情况都没有，挺正常
其他情况（备注说明)
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消化系统——排便次数（最少选择1项）【多选题】
一天两次
一天一次
一天两次以上
两天一次
三天一次
三天以上才有一次
补充说明
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消化系统——排便是否成型（大多数情况下）【最少选择1项】
很正常（香蕉状）
有点沾便池
有点干结偏硬
拉稀甚至水样状
很干，排便困难
一颗一颗像羊屎粒粒
补充说明
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消化系统——排便颜色（大多数情况下）【最少选择1项】
正常（金黄色）
有点偏深色
经常偏黑色
经常偏绿色
有血丝
补充说明
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消化系统——口腔【最少选择1项】
排便时很臭
排便时没有明显臭味
口中有严重的异味
口中偶尔有异味
口气清新无异味
只在早上起来口中有异味
有龇齿（虫牙）
有涂氟
有做窝沟封闭
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消化系统——胃，你好吗？【最少选择1项】
正常，没有任何胃不舒服
吃生冷偏硬的食物胃不舒服
有胃胀气的现象
有轻微胃痛的现象
胃部有灼烧感
经常胃痛得厉害
有反酸的现象（食管反流，口苦，口腔感到酸性物质）
医院确诊有胃溃疡
医院确诊有胃炎（浅表性胃炎）
同居住人有幽门螺旋杆菌阳性
补充说明
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消化系统——肝胆相照【最少选择1项】
家人有肝炎病史
有病毒性肝炎（甲肝 乙肝 丙肝等)
轻度转氨酶偏高
曾经或现在有胆囊炎
肝胆功能正常
补充说明
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泌尿系统——膀胱经与肾经相表里【最少选择1项】
尿床，尿频，尿痛
补充说明
一切正常
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呼吸系统——肺朝百脉【多选题】
慢性支气管炎、细支气管炎
几次或多次有过肺炎
支气管哮喘
肺部常有痰，痰清，稀，量多
肺部常有痰，痰粘稠，色黄
经常咳嗽
慢性咽喉炎
肺部正常，无任何不良症状
肺气肿
肺结核
肺结节
补充说明
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神经系统——视力，脑力等【最少选择1项】
近视、远视
有散光
飞蚊症（眼前有蚊子飞来飞去一样)
注意力很难集中
经常耳鸣
学习成绩让人操心
记忆力明显减退
视力正常
注意力与专注力正常
补充说明
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神经系统——睡眠状况【多选题】
晚上睡觉时间（请说明具体几点）
入睡快
总是很难入睡
睡眠质量很好，一觉到天亮
睡眠质量一般，睡眠浅，有时做梦
睡眠质量差，易惊醒，多梦，影响第二天精力，很困扰我。
是否午睡及时长（请备注）
请备注一天的睡眠总时长（含午睡）
睡前喜欢玩手机
睡觉后后脑勺及后背出汗
睡觉有磨牙现象
补充说明
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神经系统——睡眠状况
学习生活压力程度
压力非常大
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神经系统——焦虑程度
焦虑程度
非常焦虑
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神经系统——情绪控制
情绪不良，易爆发程度
经常爆发
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循环系统——心脏、血管、血液【最少选择1项】
先天性心脏病
有胸闷，气短，全身无力，呼吸困难的现象
自己觉得都很正常
心悸，心慌
冠心病
甘油三酯高
高胆固醇
低密度脂蛋白LDL高
高密度脂蛋白HDL偏低
血液粘稠度高
尿酸高
痛风
补充说明
妇科（女性填写)【多选题】
月经不调（周期紊乱、痛经、经前综合症：头疼、失眠、焦虑)
其他妇科疾病
无任何异常
乳腺结节、囊肿
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内分泌系统【最少选择1项】
甲亢
甲减
甲状腺结节（注明等级)
甲状腺囊肿（注明等级)
代谢综合症
糖尿病
其他（注明)
没有异常
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循环系统——血红蛋白、血色素【最少选择1项】
请填写血红蛋白值（110—160）
对事物提不起兴趣，漠然
手脚时常冰凉，怕冷（尤其在秋冬）
经常头晕乏力
面色苍白，嘴唇没有血色
反甲（又称凹甲、匙状甲，指甲变薄，中央凹陷，四周隆起，像汤匙)
以上状况都没有，很正常
补充说明
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运动系统——骨骼、关节，肌肉【最少选择1项】
关节疼痛、肿胀，僵硬，弹响，积液（备注具体部位）
腿抽筋（备注多久出现一次）
腿无力
膝盖疼痛
骨关节都正常
软骨磨损
半月板受损
腰酸背痛
其他（补充说明)
无任何异常
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膳食结构调查——每天摄取食物种类【最少选择1项】
小于或等于10种
大于或等于12种
一周不同种类达到25种
食物颜色五颜六色
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膳食结构调查——食物粗细搭配【多选题】
精米面为主
粗细各半
粗粮杂粮为主
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膳食结构调查——平均每天吃蔬菜，去皮重量！（包括绿叶菜、瓜茄类、根茎类如土豆，山药）【多选题】
小于半斤
半斤到1斤
大于1斤
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膳食结构调查——平均每天吃鸡蛋【最少选择1项】
基本不吃
半个到1个
2个或2个以上
只吃蛋白不吃蛋黄
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膳食结构调查——平均每天吃鱼和虾【最少选择1项】
基本不吃
小于1两
2两
大于2两
一周吃两次半斤
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膳食结构调查——平均每天吃肉【最少选择1项】
小于1两
大于2两
不吃红肉只吃白肉
只吃红肉不吃白肉
素食主义者
补充说明
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膳食结构调查——平均每天吃豆类及豆制品【最少选择1项】
每天摄入一块扑克牌大小豆腐
一周有2到3次
基本不吃
吃发酵豆制品
补充说明
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膳食结构调查——每天吃菌类及藻类食物【多选题】
每天吃
有时吃，一周2次或3次
基本不吃
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膳食结构调查——奶及奶制品摄入【最少选择1项】
每天喝
一周2次或3次
基本不喝
每天摄入200毫升
每天摄入300毫升以上
纯奶或酸奶，奶酪
有没有乳糖不耐或过敏
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膳食结构调查——早餐【最少选择1项】
备注吃早餐的时间
每天都吃早餐
每周有2天或3天不吃早餐
基本不吃早餐
备注早餐大致的食物种类
早餐基本在家自己做的
早餐基本在外吃
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膳食结构调查——中餐与晚餐【最少选择1项】
中餐基本在家吃
中餐基本在外吃或叫外卖
晚餐基本在家吃
晚餐基本在外吃或叫外卖
晚餐应酬多、容易吃得多
中餐基本不吃或只吃蔬菜水果
晚餐基本不吃或只吃蔬菜水果
补充说明
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膳食结构调查——每天饮水情况【最少选择1项】
主要以白开水为主
喜欢喝淡茶水
喜欢喝浓茶
喜欢吃咖啡
喜欢喝含糖饮料
每天饮水量小于1000毫升
每天饮水量1500毫升
每天饮水量2000毫升
感觉自己总忘记喝水
补充说明
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膳食结构调查——饮食习惯【最少选择1项】
喜欢甜食
吃得偏咸
吃得偏辣
爱吃腌制食品
爱吃油炸、烧烤食品
吃得清淡
喜欢吃加工食品、垃圾食品
感觉自己属于正常饮食
补充说明
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生活方式调查——平均每周锻练情况【最少选择1项】
每周锻炼大于等于7次
每周锻炼2到6次
每周锻炼小于等于1次
每次锻炼大于60分钟
每次锻炼小于30分钟
每次锻炼大于30分钟小于60分钟
锻炼方式—跑步、走路
锻炼方式—游泳
锻炼方式—太极拳/跳舞
基本不锻炼
其他
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生活方式调查——每天除睡眠时间以外【最少选择1项】
几乎都坐着的
有2到6小时都坐着的
只有不到2小时是坐着，其他时间都是站立或走动
补充说明
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生活方式调查——每天的活动量【最少选择1项】
每天大于等于6000步
每天2000到6000步
每天小于2000步
经常做家务
有时做家务
很少做家务
补充说明
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其他【多选题】
餐后血糖（备注说明）
空腹血糖（备注说明）
肥胖（如体脂肪率）
微量元素（备注说明）
湿疹
荨麻疹
鼻炎、鼻窦炎
其他过敏反应（备注说明如对哪些食物过敏等）
以上数据、情况均正常
补充说明
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现在最想解决、最关注自己哪方面的健康情况？【多选题】
1
2
3
4
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平时保养身体的方式有哪些？【多选题】
运动
做理疗（如针灸、理疗，推拿等）
看中医，吃中药
买一些高级补品（如人参，灵芝孢子粉等）
喜欢研究食补
想保养，但是不知道要如何做
从来不保养身体，觉得顺其自然就好
会购买营养补充剂来保养
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