失眠患者日间热舒适问卷

您的身份是？

患者

陪护家属

医护人员

性别

女

男

身高

一米七五身高例如：175

体重

一百一十斤例如：110

请填写调查地点

护士站

病房

走廊

候诊区

您认为自己最主要的睡眠问题是？

入睡困难（上床后超过30分钟才能睡着）

睡眠维持困难（夜间频繁醒来或醒后难再入睡）

早醒（比期望时间早醒1小时以上）

混合型（以上多种）

10.

您是否曾因失眠就医？

从未

曾就医但未规律治疗

正在治疗（方法：）

11.

平时就寝时间（习惯）【填空题】

几点几分



12.

平时起床时间（习惯）【填空题】

几点几分



14.

您是否经常出现以下情况？（可多选）【多选题】

夜间盗汗（睡着后出汗）

夜间感到身体忽冷忽热

手脚冰凉，影响入睡

以上均无

15.

您入院前居住环境中是否有空调？

全天开启

按需开启

无空调

16.

过去一个月，您晚上上床睡觉通常是几点钟？



17.

过去一个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？

大约多久

18.

过去一个月，您早上通常几点起床？



19.

过去一个月，每夜通常实际睡眠多少小时？

大约几小时

20.

过去一个月，您的睡眠是否因下列情况而受到影响（请在每行勾选一个选项）

	无	每周＜1次	每周1-2次	每周≥3次
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
f. 感觉冷
g. 感觉热
g. 感觉热
h. 做噩梦
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
i. 疼痛不适
j. 其他（请注明：______）
j. 其他（请注明：______）

21.

总的来说，您认为自己的睡眠质量：

很好（0分）

较好（1分）

较差（2分）

很差（3分）

22.

您用药物催眠的情况：

无（0分）

每周＜1次（1分）

每周1-2次（2分）

每周≥3次（3分）

23.

您常感到困倦吗？

无（0分）

每周＜1次（1分）

每周1-2次（2分）

每周≥3次（3分）

24.

您做事情的精力不足吗？

没有（0分）

偶尔有（1分）

有时有（2分）

经常有（3分）

25.

失眠严重程度指数量表

请针对您过去两周的睡眠问题，选择最符合您情况的选项（0=无，1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

	0	1	2	3	4
入睡困难的困扰程度
入睡困难的困扰程度
睡眠维持困难的困扰程度
睡眠维持困难的困扰程度
早醒问题的困扰程度
早醒问题的困扰程度
对目前睡眠模式的满意程度（0=非常满意 → 4=非常不满意）
对目前睡眠模式的满意程度（0=非常满意 → 4=非常不满意）
睡眠问题对日间功能的干扰（如精力、工作、情绪）
睡眠问题对日间功能的干扰（如精力、工作、情绪）
睡眠质量差对生活品质的影响被他人注意到的程度
睡眠质量差对生活品质的影响被他人注意到的程度
对当前睡眠问题的担忧/苦恼程度
对当前睡眠问题的担忧/苦恼程度

26.

日间嗜睡简化量表

选择您在以下情境中打瞌睡的可能性

	从不	很少	中度	很可能
坐着阅读书报
坐着阅读书报
看电视
看电视
公共场所（如候诊室）静坐
公共场所（如候诊室）静坐
午饭后静坐（未饮酒）
午饭后静坐（未饮酒）

27.

广泛焦虑筛查（GAD-2）

请评估过去两周您被以下问题困扰的频率

	完全不会	几天	一半以上天数	几乎每天
感觉紧张、焦虑或烦躁
感觉紧张、焦虑或烦躁
无法停止或控制担忧
无法停止或控制担忧

35.

您希望现在的物理环境如何变化？

	变小	不变	变大
温度
温度
湿度
湿度
风速
风速
太阳照射
太阳照射

36.

您现在的活动情况：（此刻或刚刚过去的时刻活动情况，数字为代谢率）

37.

您最接近的服装组合头部

帽子0.02

围巾0.03

无

39.

您最接近的服装组合下半身

长裤薄0.24

长裤厚0.28

半身裙0.23

厚长裙0.47

40.

您最接近的服装组合脚部【多选题】

袜子0.02

鞋子0.04

靴子0.10

41.

您最接近的服装组合遮盖物

盖被子三分之一

盖被子二分之一

全盖被子

无