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胰腺癌筛查依从行为调查

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尊敬的居民朋友，您好！

为了解广大居民对胰腺癌筛查的认知、态度及行为情况，我们特开展本次问卷调查。
本问卷所有数据仅用于科学研究与统计分析，不会泄露您的个人隐私。答案没有对错之分，请您根据自身的真实情况和第一反应放心作答。整份问卷大约需要花费您15分钟的时间，请逐一耐心填写。衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！

*

调查员姓名：



*

1.居民姓名：



*

2.所在社区：



*

3.您是否同意参加本次调查？

是

否

*

4.您是否参加了本次天津市胰腺肿瘤筛查项目？

是

否

基本信息

*

1.您的民族:（单选）

汉族

蒙古族

回族

满族

壮族

维吾尔族

哈萨克族

其他，请注明

*

2.常住地址:市区街道/社区/村*

*

3.教育程度:（单选）

未正规上过学

小学

初中

高中/中专/技校

大专

大学本科

研究生及以上

不详

*

4.婚姻状况:（单选）

未婚

已婚

分居

离异

丧偶

*

5.您目前主要从事的职业?（单选）

农、林、牧、渔劳动者

工人

行政及管理人员

专业技术人员（医生、教师、科技人员）

销售及服务工作人员

家务

私营业主

离/退休

待业/下岗

其它或不易分类者

*

6.您所参加的医疗保障有?（可多选）【多选题】

城镇职工基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险

新型农村合作医疗

商业医疗保险

公费医疗

自费

其他，请注明

*

7.您全家共有口人共同生活在一起?*

8.家庭年收入:万元*

*

9.您是否曾被确诊胰腺疾病？（单选）

是

否

*

您确诊胰腺疾病的胰腺疾病为（多选）【多选题】

急性胰腺炎

慢性胰腺炎

胰腺囊性病变/肿瘤

其他，请注明

*

*

10.您以前或现在是否吸烟?（每天至少吸1支，持续3个月或以上）（单选）

吸烟定义：每天至少吸1支，持续3个月或以上

从不吸烟

现在吸烟

已戒烟半年以上

*

11.您以前或现在是否饮酒?（每周饮酒>1次）（单选）

饮酒定义：每周饮酒＞1次

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒（每周至少喝一次酒）

已戒酒

*

12.近1年内，您一般多久参加一次体育锻炼?（单选）

从不参加

每月1-3次

每周1-2次

每周3-5次

每天或几乎每天都锻炼

您每周参加体育锻炼的累计时长为小时/周*

*

13.您日常饮食总体上更接近以下哪种风格?（单选）

荤食为主:肉类和蛋类摄入较多，蔬菜和水果较少

素食/植物为主:以蔬菜、水果、豆制品、全谷物为主，少量或不吃肉类

传统中式饮食:以米饭、面食为主，搭配蔬菜、肉类，油盐适中

地中海式饮食:多蔬菜水果，多鱼类，多橄榄油，少红肉，适量奶制品和坚果

高能量/高糖饮食:偏好油炸食品、甜食、零食、含糖饮料等

其他，请注明:

*

筛查依从行为影响因素

知识（knowledge）

*

1.您是否听说过胰腺癌?

是

否

不确定

*

2.请您说出3种可能导致癌症发生的危险因素?若不知道请在相应空格填写“不知道”。

第一种
第一种
第二种
第二种
第三种
第三种

*

3.您了解预防癌症的方法吗?

是

否

不确定

*

4.您知道癌症在早期可能会有哪些身体异常或不适吗?

是

否

不确定

*

5.您认为及早发现癌症可以提高治愈的机会吗?

是

否

不确定

*

6.您是否了解用于早期诊断胰腺癌的筛查方法?

若您没有听说过胰腺癌，可按“癌症”早期筛查的方法来理解并作答。

是

否

不确定

备注

技能（skills）

*

7.您能否听懂医生关于胰腺癌筛查的解释?

请确认医生是否给您讲解过胰腺癌/癌症筛查？若没有，请依据以往就诊时您通常是否能听懂医生对病情、检查或治疗的解释来选择。

是

否

不确定

*

8.您能独立完成胰腺癌筛查的相关操作吗（包括空腹、携带过往检查结果、回答问卷问题、用手机预约、查询结果）?

是

否

不确定

行为调控（behavioural regulation）

*

9.您是否会主动通过书籍、宣传册、网络、电视、报纸了解癌症筛查的相关的信息?

是

否

不确定

*

10.您是否会主动向医务人员咨询癌症筛查相关的信息?

是

否

不确定

*

11.您有定期进行防癌体检或癌症筛查的习惯吗?

是

否

不确定

备注

记忆、注意力与决策过程（memory，attention & decision）

*

12.对于已经预约好的检查，您是否会忘记时间或弄混日期?

是

否

不确定

*

13.即使知道胰腺癌筛查，我在日常生活中也很容易把这件事放到一边。

是

否

不确定

*

14.若亲友或医生建议您接受胰腺癌筛查，您会感到拿不定主意。

是

否

不确定

*

15.如果没有明确的提醒或医生的建议，我往往会把胰腺癌筛查往后推。

是

否

不确定

备注

背景环境和资源（environmental context and resources）

*

16.提供癌症筛查的医院或体检机构，其距离和位置对您来说是否比较方便?

是

否

不确定

*

17.您是否认为定期进行胰腺癌筛查会花费太多时间?

是

否

不确定

*

18.您是否认为定期进行胰腺癌筛查会花费您太多钱?

是

否

不确定

备注

社会影响（social influence）

*

19.如果得了胰腺癌，它会影响您与亲友（配偶）的关系。

是

否

不确定

*

20.您的家人（如配偶、子女、父母）鼓励过您参加胰腺癌筛查或其他癌症筛查吗?

是

否

不确定

*

21.乡医或社区卫生服务人员鼓励过您参加胰腺癌筛查或其他癌症筛查吗?

是

否

不确定

*

22.在您的朋友圈里，大多数同龄人都会定期做体检或癌症筛查。

是

否

不确定

*

23.如果您不幸被诊断患有癌症，您的家人会支持您接受治疗吗?

是

否

不确定

*

24.如果您在治疗方面遇到困难需要照料，您的朋友或邻居会提供帮助吗?

是

否

不确定

社会专业角色和身份（social/professional role and identity）

*

25.作为家里的重要一员，我觉得照顾好自己的健康、按时参加胰腺癌筛查是我的责任。

是

否

不确定

*

26.每年去做胰腺癌筛查会让您觉得自己像个病人，这种感觉让您抗拒筛查。

是

否

不确定

备注

对结果的信念（beliefs about consequences）

*

27.如果定期做胰腺癌筛查，将会有助于您早期发现一些健康问题，比如癌前病变甚至癌症。

是

否

不确定

*

28.如果定期做胰腺癌相关筛查，将会降低死于胰腺癌的可能性。

是

否

不确定

*

29.如果定期做胰腺癌筛查，即使患胰腺癌，会降低接受重大手术的机会，即手术难度会降低。

是

否

不确定

*

30.通过做胰腺癌相关检查并获取结果，我会觉得自己的胰腺健康状况更可控。

是

否

不确定

乐观主义（optimism）

*

31.您是否认为您将来极有可能患胰腺癌?

是

否

不确定

*

32.您是否认为您在未来 10 年内，有可能得胰腺癌。

是

否

不确定

*

33.如果我得了胰腺癌，我的整个生活都将改变。

是

否

不确定

备注

对能力的信念（beliefs about capabilities）

*

34.我有信心可以按计划安排定期进行胰腺癌筛查。

是

否

不确定

目标（goals）

*

35.您希望通过定期胰腺癌筛查尽早发现自身的健康问题。

是

否

不确定

意图（intention）

*

36.您是否打算参加并按时完成胰腺癌筛查?

请按您目前所处阶段理解并回答:

若您已完成问卷调查:本题指是否愿意按时完成后续检查(如抽血、CT等);

若您已完成本轮全部流程:本题指是否愿意按时参加下一轮筛查。

是

否

不确定

*

37.即使您没生病，您也会定期进行胰腺癌筛查。

是

否

不确定

*

38.如果曾经患过胰腺癌，您也会继续定期进行胰腺癌筛查?

是

否

不确定

情感（emotion）

*

39.一想到要做胰腺癌筛查，您就会感到紧张或害怕。

是

否

不确定

*

40.您担心胰腺癌筛查的过程会痛苦或不舒服。

是

否

不确定

*

41.谈论胰腺癌会让您感到不舒服。

是

否

不确定

*

42.定期进行胰腺癌筛查会让您担心患胰腺癌。

是

否

不确定

备注

*

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