老年维持性血液透析患者高频透析相关低血压与跌倒恐惧相关性研究调查问卷

本问卷旨在了解您在透析过程中的身体状况及心理感受，所有信息将严格保密，仅用于学术研究。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
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3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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4.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
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5.
您的主要照顾者是
子女
配偶
其他亲属
护工/保姆
无
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6.
您的居住方式
独居
仅与配偶同住
与子女等同住
养老机构
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7.
家庭人均月收入
＜3000
3000-5000
5000-8000
＞8000
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8.
合并症情况（可多选）【多选题】
糖尿病
高血压
脑血管疾病（如脑梗塞）
冠心病
其它（请注明）
无
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9.
您的首次透析时间
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10.
您的每周透析频次
每周2次
每周3次
其它（请注明）
*
11.
近六个月内是否有跌倒史
是
否
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12.
您是否使用助行器
从不使用
偶尔使用
经常使用
始终使用
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13.
您是否进行规律锻炼（平均每周≥3次，每次≥15分钟）
是
否
*
14.
跌倒恐惧调查问卷
非常不同意不同意同意非常同意
我以后可能会跌倒
我以后可能会跌倒
跌倒后我可能会受伤
跌倒后我可能会受伤
我不能预防跌倒
我不能预防跌倒
我担心再次跌倒
我担心再次跌倒
如果我跌倒了，我的生活将会发生很大的变化
如果我跌倒了，我的生活将会发生很大的变化
一想到跌倒，我就很害怕
一想到跌倒，我就很害怕
头晕或被绊倒时，我可能会跌倒
头晕或被绊倒时，我可能会跌倒
我或许能防止自己跌倒
我或许能防止自己跌倒
我会改变一些生活方式来预防跌倒
我会改变一些生活方式来预防跌倒
为了不跌倒，我常常会限制自己的活动
为了不跌倒，我常常会限制自己的活动
我很少考虑自己跌倒的可能性
我很少考虑自己跌倒的可能性
我最害怕的事情之一就是我可能会跌倒
我最害怕的事情之一就是我可能会跌倒
跌倒后，我可能不会受伤
跌倒后，我可能不会受伤
我认识很多和我情况相似的人发生了跌倒
我认识很多和我情况相似的人发生了跌倒
年级越大越容易跌倒
年级越大越容易跌倒
问卷到此结束，再次衷心感谢您的参与和支持！
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