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颈痛共病失眠后测数据
录音中...
您好,本实验受试者为颈痛和失眠共病人群,为了保证干预效果,请您填写以下问卷。
*
您的姓名:
*
您的性别:
男
女
*
您的年龄:
*
身高(cm)
*
体重(kg)
*
在最近 3 个月内,您是否有规律进行中等强度以上的运动(每周至少 3 次,每次至少 30 分钟)?
是
否
*
您最近一周的颈痛情况(0分代表无痛,10分代表最大疼痛)
无痛
最大疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
失眠严重程度指数(ISI)
请根据您
最近两周
的睡眠状况,回答以下问题。每题请选择一个最符合您情况的选项:
*
入睡困难(躺下后超过30分钟仍难以入睡)
• 0 = 没有困难
• 1 = 轻度困难
• 2 = 中等困难
• 3 = 严重困难
• 4 = 非常严重困难
*
夜间睡眠维持困难(如夜间醒来后难以再次入睡)
• 0 = 没有困难
• 1 = 轻度困难
• 2 = 中等困难
• 3 = 严重困难
• 4 = 非常严重困难
*
清晨过早醒来(比预期早醒并难以再次入睡)
• 0 = 没有困难
• 1 = 轻度困难
• 2 = 中等困难
• 3 = 严重困难
• 4 = 非常严重困难
*
对当前睡眠问题的满意程度
• 0 = 非常满意
• 1 = 满意
• 2 = 一般
• 3 = 不满意
• 4 = 非常不满意
*
睡眠问题对日常生活功能造成的干扰(例如:白天疲倦、情绪低落、工作效率降低等)
• 0 = 毫无干扰
• 1 = 轻微干扰
• 2 = 中度干扰
• 3 = 严重干扰
• 4 = 极度干扰
*
因睡眠问题而被他人注意到的程度(如看起来疲倦、情绪不好等)
• 0 = 没有人注意到
• 1 = 很少
• 2 = 有时
• 3 = 经常
• 4 = 总是
*
对自身睡眠问题的担忧程度
• 0 = 毫不担忧
• 1 = 轻度担忧
• 2 = 中度担忧
• 3 = 严重担忧
• 4 = 非常担忧
PSQI匹兹堡睡眠质量:
1.过去1个月你通常上床睡觉的时间是
点
分
*
*
2.过去1个月你每晚通常要多长时间才能入睡?
≤15分钟
16-30分钟
30-60分钟
>60分钟
3.过去1个月每天早上通常起床的时间是
点
分
*
4.过去1个月你晚上实际睡眠的时间有多少
小时
分
*
*
5a.过去1个月有没有因
不能在30分钟内入睡
影响睡眠?
无
平均每周小于1晚
每周1-2晚
每周3晚及以上
*
5b.过去1个月有没有因
夜间早醒或容易醒
影响睡眠?
无
平均每周小于1晚
每周1-2晚
每周3晚及以上
*
5c.过去1个月有没有因
起夜去厕所
影响睡眠?
无
平均每周小于1晚
每周1-2晚
每周3晚及以上
*
5d.过去1个月有没有因
呼吸不畅
影响睡眠?
无
平均每周小于1晚
每周1-2晚
每周3晚及以上
*
5e.过去1个月有没有因
咳嗽或打鼾
影响睡眠?
无
平均每周小于1晚
每周1-2晚
每周3晚及以上
*
5f.过去1个月有没有因
感到冷
影响睡眠?
无
平均每周小于1晚
每周1-2晚
每周3晚及以上
*
5g.过去1个月有没有因
感到热
影响睡眠?
无
平均每周小于1晚
每周1-2晚
每周3晚及以上
*
5h.过去1个月有没有因
做噩梦
影响睡眠?
无
平均每周小于1晚
每周1-2晚
每周3晚及以上
*
5i.过去1个月有没有因
疼痛
影响睡眠?
无
平均每周小于1晚
每周1-2晚
每周3晚及以上
*
5j.过去1个月有没有因
其他事情
影响睡眠?
无
如有,请在下方说明
*
5j.如果有因
其他事情
影响睡眠,有多少次?
过去1个月没有
平均每周小于1晚
每周1-2晚
每周3晚及以上
*
6、过去1个月你的总体睡眠质量怎么样?
非常好
尚可
不好
非常差
*
7、过去1个月你用催眠药物吗?
无
平均每周小于1晚
每周1-2晚
每周3晚及以上
*
8、过去1个月你白天感觉困倦吗?
无
平均每周小于1天
每周1-2天
每周3天及以上
*
9、过去1个月你做事情感觉精力不足吗?
无
偶尔
有
经常
*
10、你是与人同睡一床(睡觉同伴,包括配偶等) 或有室友?
没有与人同睡一床或有室友
同伴或室友在另外房间
同伴在同一房间但不睡同床
同伴在同一床上
*
11 、你在睡觉时,有无大鼾声
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
12 、你在睡觉时,呼吸之间有没有长时间停顿
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
13 、你在睡觉时,你的腿有无抽动或者有痉挛
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
14 、你在睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
15 、你在睡觉时你有无其他睡不安宁的情况
无
如果有,请描述
*
15 你在睡觉时你有其他睡不安宁的情况,有多少次?
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
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