学生病假情况统计表

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1.
请假时间(例:2024.xx.xx)
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2.
学生姓名
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3.
学生性别
男
女
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4.
学生年龄
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5.
学生就读班级(例:初一1班)
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6.
电话
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7.
请假原因(主要症状)
8.
就诊日期(未就诊此项不用填)


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9.
就诊医院(若无请按实际情况填写)
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10.
诊断结果(若无请按实际情况填写)
11.
返校时间(若待定不用填此项)
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12.
是否传染病
是
否
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