参与团体活动家庭信息登记问卷

感谢您报名参加本次团体活动，请根据您与孩子的实际情况如实填写以下信息，以便我们更好地了解您家庭的情况，提供针对性的帮助。
第一部分：孩子信息
*
1.
您的孩子姓名
*
2.
您的孩子性别
男
女
*
3.
您的孩子年龄
*
4.
您的孩子就读的年级
*
5.
您的孩子是否有家族遗传疾病
有
无
*
6.
您的孩子日常的情绪状态
非常低落
非常愉快
*
7.
您的孩子之前是否曾因情绪问题就诊
是
否
*
8.
您的孩子是否有服用与情绪调节相关的药物
是
否
*
9.
请简要描述一下您的孩子最近的生活或学习中出现了哪些困扰
*
10.
您的孩子希望通过此次团体活动可以有什么样的改变
第二部分：家长信息
*
11.
您的姓名
*
12.
您的性别
男
女
*
13.
您的联系方式
*
14.
您的微信联系方式
*
15.
您是否有家族遗传疾病
有
无
*
16.
您的日常情绪状态
非常低落
非常愉快
*
17.
您之前是否曾因情绪问题就诊
是
否
*
18.
您是否曾服用与情绪调节相关的药物
是
否
*
19.
请简要描述一下您目前面临的情况或困扰
*
20.
您希望通过此次团体活动可以有什么样的改变
第三部分：紧急联系人与参与方式
*
21.
您和您的孩子的紧急联系人
*
22.
您和您的孩子的紧急联系人电话
*
23.
您希望以何种方式参加本次团体活动
本次招募要求为父/母与孩子共同参加，但仍请根据实际情况选择您倾向的方式。
父/母与孩子共同参加此次团体活动（本次招募要求）
孩子独自参加此次团体活动
父/母独自参加此次团体活动
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