椎间盘源性腰痛专病队列研究调查问卷

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1.
您的姓名
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2.
腰痛是否持续6个月以上
是
否
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3.
腰痛是否伴有下肢症状（下肢疼痛或者麻木）
是
否
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4.
腰椎活动是否受限
无受限
轻微受限
中度受限
严重受限，影响日常生活
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5.
既往接受过什么检查
腰椎X线片
腰椎CT
腰椎MRI
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6.
您的年龄
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7.
请在该线上标出过去1周腰部疼痛的程度，0表示无痛，10表示疼痛到无法忍受，中间部分表示不同程度的疼痛（ 0表示无痛；1-3：表示轻度疼痛；4-6：表示中度疼痛；
7-8：表示重度疼痛；9-10：表示极度疼痛）
根据您的主观感受填写疼痛评分
(0)
(10)
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8.
是否能满足在上海长期居住（超过5年）
是
否
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9.
腰痛是否因肿瘤、感染、代谢性疾病、风湿免疫疾病、骨折引起的腰痛
是
否
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10.
您是否存在脊柱畸形（脊柱滑脱、峡部裂或脊柱侧弯）
是
否
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11.
是否有腰椎手术史
是
否
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12.
您的出生日期（****年**月**日） 
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13.
您的身高（cm）
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14.
您的体重（kg）
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15.
您的性别
男
女
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16.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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17.
您的职业
专业人士
服务业人员
自由职业者
技术/蓝领工人
企业职员
公务员/事业单位人员
学生
农业从业者
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