西咸新区“15分钟医养结合服务圈”老年人服务需求与满意度调查问卷

尊敬的老年朋友/家属:
您好！为了更好地了解西咸新区老年人对“15分钟医养结合服务圈”的知晓情况、使用体验和服务需求，推动新区医养结合服务提质增效，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有数据仅用于学术研究，答案无对错之分，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！
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1.您的性别:
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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3. 您的居住类型:
A. 城市社区
B. 城镇社区
C. 农村社区
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4. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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5. 您目前的居住状况:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 与子女、孙辈等同住
E. 其他（请注明:）
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6. 您的月收入水平（含养老金、子女赡养等）:
A. 1000元以下
B. 1000-2999元
C. 3000-4999元
D. 5000元及以上
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7. 您目前的身体状况:
A. 完全自理
B. 基本自理，但需部分协助
C. 半失能，需较多协助
D. 完全失能，需全面照护
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8. 您是否患有以下慢性疾病?（可多选）【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 冠心病/心脏病
D. 脑卒中（中风）后遗症
E. 关节炎/骨质疏松
F. 认知障碍（阿尔茨海默病等）
G. 其他（请注明:）
H. 无慢性病
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9. 您患有的慢性病数量:
A. 0种
B. 1种
C. 2种
D. 3种
E. 4种及以上
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10. 您认为当前最急需的养老服务是:【多选题】
A. 日常照料（助餐、助浴、助洁等）
B. 健康体检与慢病管理
C. 上门医疗/巡诊
D. 康复护理
E. 精神慰藉/心理关怀
F. 紧急救助
G. 日间照料/托老服务
H. 文化娱乐活动
I. 其他（请注明:）
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11. 您是否听说过“医养结合”（医疗与养老相结合的服务模式）?
A. 非常了解
B. 听说过，比较了解
C. 听说过，但不太了解
D. 从未听说过
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12. 您是否知道您所在的社区/村有医养结合服务站（如社区卫生服务站、村卫生室挂牌的医养结合服务站）?
A. 知道，且使用过
B. 知道，但未使用过
C. 不知道
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13. 您是否签约了“家庭医生”服务?
A. 是，已签约
B. 否，未签约
C. 不清楚什么是家庭医生签约
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14. 您是否了解或使用过“家庭病床”服务（在家就能享受住院式医疗服务）?
A. 使用过
B. 听说过，但未使用过
C. 从未听说过
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15. 您目前接受医养服务的主要方式是:【多选题】
A. 自己前往社区卫生服务中心/站
B. 医护人员上门服务
C. 入住养老机构（含医养结合机构）
D. 社区日间照料中心
E. 通过电话/网络平台预约服务
F. 尚未接受任何医养服务
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16. 从您家步行到最近的社区卫生服务站/村卫生室大约需要多长时间?
A. 5分钟以内
B. 6-10分钟
C. 11-15分钟
D. 16-20分钟
E. 20分钟以上
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17. 从您家步行到最近的医院/卫生院大约需要多长时间?
A. 5分钟以内
B. 6-10分钟
C. 11-15分钟
D. 16-20分钟
E. 20分钟以上
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18. 您对当前医养服务设施的距离/可达性是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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19. 您希望在“15分钟步行圈”内获得哪些医养结合服务?【多选题】
A. 基本医疗（看病、开药）
B. 健康体检
C. 慢病管理（高血压、糖尿病等随访）
D. 康复训练
E. 中医理疗（针灸、推拿等）
F. 日间照料（白天托管）
G. 助餐服务（老年食堂/送餐）
H. 上门护理（换药、注射等）
I. 心理疏导/精神关怀
J. 紧急救援
K. 其他（请注明:）
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20. 您最希望由谁来提供上述医养服务?【多选题】
A. 社区卫生服务中心/站的医护人员
B. 大医院的医生定期下沉社区
C. 专业养老机构的服务人员
D. 经过培训的社区志愿者/邻里互助
E. 互联网平台预约的专业人员
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21. 如果“家庭病床”服务可以在家享受住院式医疗，您是否愿意申请?
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
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22. 您是否愿意使用智能穿戴设备（如健康手环、一键呼叫器等）来获取远程健康监测和紧急救助服务?
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
F. 不会使用智能设备
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23. 您对西咸新区目前提供的医养结合服务整体满意度如何?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
F. 未使用过，无法评价
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24. 您认为当前医养结合服务存在的主要问题是?【多选题】
A. 服务站点离得太远
B. 服务项目太少，不能满足需求
C. 服务质量不高
D. 收费偏高，负担不起
E. 不知道有哪些服务可用（信息不畅通）
F. 医护人员/服务人员不够专业
G. 预约/等待时间太长
H. 其他（请注明:）
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25. 您对西咸新区“15分钟医养结合服务圈”建设有什么建议或期望?
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