基于社会生态学模型的照顾者过渡期护理质量现状及影响因素分析研究问卷

添加问卷说明
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄
*
3.
您的民族
汉族
其他
*
4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中
专科
本科及以上
*
6.
您目前的职业状况
离退休人员
在岗职员
个体业户
农民
无业
其他
*
7.
您主要生活的经济来源
工作收入
退休金/养老金
子女赡养
老伴供养
其他
*
8.
您目前的居住地
城镇
农村
*
9.
家庭人均月收入
≤1500
1501-3000
3001-5000
＞5000
*
10.
您与患者的关系（您是患者的）
配偶
子女
兄弟姐妹
朋友
其他
*
11.
您目前的居住方式：
与照顾对象同住
不同住
步行15分钟内
15分钟-1小时车程
1小时以上车程
异地）
*
12.
其他人是否会一起帮忙照顾患者
是
否
*
13.
家庭支持情况（可多选）：【多选题】
配偶支持
子女支持
父母支持
兄弟姐妹支持
其他亲属支持
无家庭支持
*
14.
您平均每天的照顾时长
＜6小时
6-12小时
＞12小时
*
15.
累积照顾时长
＜3个月
3-12个月
≥12个月
*
16.
您对患者所患疾病的了解程度
完全不了解
部分了解
完全了解
*
17.
患者的健康状况：
良好（无慢性疾病，日常活动无限制）
一般（偶有不适，不影响照顾活动）
较差（患有1种及以上慢性疾病，或需他人协助完成部分日常活动）
*
18.
 照顾对象主要健康问题（可多选）：【多选题】
慢性疾病（如高血压、糖尿病等，可注明：）
急性病恢复期
术后康复
老年痴呆/认知障碍
肢体功能障碍
精神心理疾病
其他（注明：）
*
19.
患者过渡期类型
医院→养老机构
养老机构→家庭
康复机构→家庭
其他
*
20.
患者的医疗保障类型
城乡居民医保
商业医疗保险
公费医疗
职工医保
无医保
其他
*
21.
患者的医疗保障类型
城乡居民医保
商业医疗保险
公费医疗
职工医保
无医保
其他
*
22.
您是否有既往护理相关经历【单选题】
有（如专业护工经历，医护从业者）
无
*
23.
您目前所在地区：
一线城市
新一线城市
二线城市
三线及以下城市
农村地区
*
24.
您了解政府针对老年人的社会福利政策吗?（如老年补贴等）
是
否
*
25.
1. 在您的照护对象住院期间，您是否与任何医务人员就[他/她]的医疗护理进行过沟通交流？【单选题】
是
否
*
26.
2. 在您的照护对象住院期间，是否有医务人员告诉或指导您居家如何照护[他/她]？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
已经知道该怎样做
*
27.
3. 在您的照护对象住院期间，是否有医务人员确保您已经理解如何居家照护[他/她]的内容？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
*
28.
4. 在您的照护对象住院期间，您是否练习过需要居家为[他/她]做的照护服务？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
不需要练习任何事情
*
29.
5. 在您的照护对象住院期间，医务人员是否用您可以理解的方式向您解释居家照护的相关事宜？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
*
30.
6. 在您的照护对象住院期间，医务人员是否给予您足够的关心？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
*
31.
7. 在您的照护对象住院期间，您是否信任医务人员对[他/她]的医疗护理作出的判断？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
*
32.
8. 在您的照护对象出院前，您是否获得了居家应注意患者自身哪些症状的信息？【单选题，标注“多选题”需手动在问卷星设置】
是，非常确定
是，有些确定
否
*
33.
9. 在您的照护对象出院前，是否有医务人员与您交谈过[他/她]应该居家服用的药物（处方药或非处方药）？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
照护对象不需要吃药
*
34.
10. 在您的照护对象出院前，您是否清楚每种药物可能产生的副作用？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
*
35.
11. 在您的照护对象出院前，[他/她]是否获得了关于如何居家自我照护的书面资料？【单选题】
是
否
*
36.
12. 您的照护对象收到的书面资料对您居家照护[他/她]有多大帮助？【单选题】
非常有帮助
较多有帮助
较少有帮助
完全无帮助
您未阅读这些资料
*
37.
13. 在您的照护对象出院前，[他/她]是否已经预约了医生复查？【单选题】
是
否
*
38.
14. 在您的照护对象出院当天，您觉得[他/她]出院时间是否太早？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
*
39.
15. 您认为出院过早的原因之一是家中无法提供[他/她]所需要的照护吗？【单选题】
是
否
*
40.
16. 这次住院后，您的[关系]回家了吗？【单选题】
是
否
*
41.
17. 您的照护对象回家后，您是否参与或监督了[他/她]的照护工作？【单选题】
是
否
*
42.
18. 您的照护对象回家后，如果您有任何问题或疑问，您是否能联系到医务人员？【单选题】
是
否
*
43.
19. 如果您联系到他们，您的问题是否得到了帮助？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
您没有联系他们
*
44.
20. 您的照护对象回家后，[他/她]是否必须服用药物（处方药或非处方药）？【单选题】
是
否
*
45.
21. 您的照护对象回家后，[他/她]是否出现过不遵医嘱服药的情况？【单选题】
是
否
*
46.
22. 您的照护对象回家后，[他/她]是否需要使用绷带、血压计、吸氧装置或助行器等医疗用品和设备？【单选题】
是
否
*
47.
23. 您的照护对象回家后，[他/她]使用[他/她的]医疗用品或设备的能力如何？【单选题】
非常好
较好
一般
完全不好
照护对象未使用过[他/她]的医疗用品或装备
*
48.
24. 您的照护对象回家后，您是否必须为[他/她]护理伤口或手术部位，包括导尿管或造口？【单选题】
是
否
*
49.
25. 您的照护对象回家后，[他/她]是否因心理或情感健康问题接受过帮助？【单选题】
是
否
*
50.
26. 您是否希望[他/她]在心理或情感健康方面得到帮助？【单选题】
是
否
*
51.
27. 您的照护对象回家后，是否有医务人员来上门访视过[他/她]？【单选题】
是
否
*
52.
28. 您是否希望[他/她]接受医务人员的上门访视？【单选题】
是
否
*
53.
29. 有您在场的上门访视频率如何？【单选题】
从不
有时
经常
总是
*
54.
30. 您的照护对象回家后，您是否就[他/她]的医疗护理问题与医务人员沟通交流过？【单选题】
是
否
*
55.
31. 您的照护对象回家后，医务人员是否帮助过您处理[他/她]照护中的任何变化或意外情况？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
*
56.
32. 您的照护对象回家后，医务人员是否用您能够理解的方式向您解释过居家照护的相关事宜？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
*
57.
33. 您的照护对象回家后，医务人员是否给予了您足够的关心？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
*
58.
34. 您的照护对象回家后，您信任医务人员对您的[关系]的医疗护理作出的判断吗？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
*
59.
35. 您的照护对象回家后，是否存在不同医务人员对您的告知有相矛盾的情况？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
*
60.
36. 总的来说，您如何评价医院为您居家照护您的照护对象所做的准备工作？【单选题】
极好
很好
好
一般
不好
*
61.
37. 总的来说，您如何评价回家后您照护[他/她]的能力？【单选题】
极好
很好
好
一般
不好
*
62.
38. 总的来说，您如何评价回家后[他/她]从医务人员那里得到的照护帮助？【单选题】
极好
很好
好
一般
不好
回家后，未受到医务人员照护帮助
*
63.
39. 总的来说，医务人员是否为您提供了您所需要的照护帮助？【单选题】
是，非常确定
是，有些确定
否
*
64.
40. 您的照护对象回家后，您照护[他/她]花费了多少精力？【单选题】
没有耗费精力
耗费一点精力
耗费中等精力
耗费大量精力
*
65.
41. 您的照护对象回家后，您照护[他/她]的压力有多大？【单选题】
没有压力
有点压力
中等压力
非常有压力
*
66.
42. 从您的照护对象大约[日期]离开[医院名称]到现在，照护[他/她]的情况发生了什么变化？【单选题】
非常容易
较容易
几乎不变
有点困难
非常困难
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