死亡信息登记卡

1.
死亡日期*
年： 月： 日：
*
2.
死亡地点（单选）
院内
院外
家中
不详
*
3.
主要死因大类（单选）
心血管疾病
脑血管疾病
严重感染/脓毒症
恶性肿瘤
猝死/原因不明（指24小时内无其他明显诱因的突然死亡）
消化道出血/其他失血
恶病质/终末期衰弱（指透析多年后全身多器官功能衰竭，无明显急性事件）
其他原因
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4.
如主要死因大类选择心血管疾病，请选择具体死因（单选）
急性心肌梗死（需有酶学或心电图证据）
恶性心律失常（如室性心动过速、心室颤动）
充血性心力衰竭/急性肺水肿
心脏骤停（复苏失败）
主动脉瘤破裂/夹层
其他心血管疾病
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5.
如主要死因大类选择脑血管疾病，请选择具体死因（单选）
缺血性卒中（脑梗死）
出血性卒中（脑出血/蛛网膜下腔出血）
其他脑血管病
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6.
如主要死因大类选择严重感染/脓毒症，请选择具体死因（单选）
肺部感染
导管相关性血流感染
消化道感染/腹膜炎
泌尿系感染继发脓毒症
其他部位感染
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7.
如主要死因大类选择恶性肿瘤，请选择具体死因（单选）
肺癌
肝癌
胃癌/结直肠癌
泌尿系统肿瘤（肾/膀胱/前列腺）
血液系统肿瘤（淋巴瘤/白血病）
其他部位肿瘤
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8.
证据强度（单选）
尸检/病理证实
临床明确诊断（有影像/化验支持）
临床推测（无客观证据，仅根据病程推断）
口头描述（家属口述，无病历记录）
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9.
证据来源（单选）
死亡证明
住院病历
门诊病历
电话随访家属
*
10.
备注
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