宣武烟台解剖学习班学员报名收集表

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1.
您的姓名：
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2.
您所在的医院为：
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3.
您本次参与的培训角色为
仅参会：6月28日3D内外镜手术技术研讨会、6月29日INIMAX解剖宣讲会，均可参与，人数不限，报名费700元
解剖实操：6月28日-7月2日五天活动，针对有内外视镜基础的神外及相关科室医生，仅限20名，费用7500元。2人1组，共用1标本，两组共用1套外视镜设备，确保充分实操机会
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4.
您的电话
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5.
您的年龄
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6.
您的性别
男
女
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7.
您的职称
主治（主管）医师
副主任医师
主任医师
其它
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8.
本次报名交费的账号信息如下：
账户名：北京中健基卫认证服务中⼼（个人独资）
账号：86011110001128159
开户⾏：宁波银⾏股份有限公司北京分⾏营业部
（汇款时备注栏提供姓名信息）
已缴费
未缴费
9.
关于本次会议若有其它疑问可补充填写
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