大学生功能性便秘现况调查问卷

亲爱的同学：
您好!非常感谢您参与我们的调查，本调查旨在了解您的生活方式、适应性或生活负性事件对您健康的影响。调查目的仅用于我们的学术研究，具有匿名性，请放心，不会对您进成任何影响，请如实项写。
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1. 您是否曾被诊断为以下疾病? [必答]【多选题】
甲状腺功能减退
糖尿病
肠道肿瘤
炎症性肠病
先天性巨结肠
无
其他
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2. 最近一个月内，您是否长期服用以下药物? [必答]【多选题】
泻药
抗生素
抗抑郁药
阿片类镇痛药
无
其他
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3. （女性填写）您是否处于妊娠期或哺乳期?
是
否
不适用
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4. 性别 [必答]
男
女
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5. 年龄 [必答]
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6. 民族 [必答]
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7. 身高（厘米，如:165） [必答]
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8. 体重（公斤，如:55） [必答]
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9. 年级 [必答]
大一
大二
大三
大四
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9. 生源地类型 [必答]
城市
乡镇
农村
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10. 您平均每天吃蔬菜的频率是? [必答]
几乎不吃
偶尔吃（每周1-3天）
经常吃（每周4-6天）
每天吃
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11. 您平均每天吃水果的频率是? [必答]
几乎不吃
偶尔吃（每周1-3天）
经常吃（每周4-6天）
每天吃
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12. 您平均每天的饮水量约为? [必答]
<1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
>2000ml
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13. 您的饮水习惯是? [必答]
渴了才喝
想起来就喝
规律饮水（如晨起、睡前、课间）
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14. 您是否经常食用外卖或快餐? [必答]
是，几乎每天
是，每周3-5次
偶尔（每周1-2次）
很少或从不
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15. 您平均每周进行中等强度及以上运动的次数是? [必答]
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
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16. 您平均每天静坐时间约为? [必答]
<4小时
4-8小时
8-12小时
>12小时
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17. 您平均每晚睡眠时间为? [必答]
<6小时
6-7小时
7-8小时
>8小时
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18. 您对自己的睡眠质量评价如何? [必答]
很差
较差
一般
较好
很好
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19. 您是否经常刻意忍住便意? [必答]
经常
偶尔
很少
从不
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20. 您在如厕时是否经常使用手机、阅读或做其他事情? [必答]
是，几乎每次
经常
偶尔
从不
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21.过去 6 个月内，您是否存在以下情况?【多选题】
排便费力
粪便呈干球状或硬块状
排便后有不尽感
肛门直肠有堵塞感
需要手法辅助排便
每周自发排便次数<3
次
均无
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22.上述症状在过去 3 个月内，是否每周至少出现 1 次?【单选题】
是
否
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23.过去 3 个月内，您是否在至少 25% 的排便中出现上述任意一种症状?【单选题】
是
否
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24.您是否排除了肠易激综合征（即排便后腹痛 / 腹胀未明显缓解，或粪便性状与排便频率无关联）?【单选题】
是
否
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25.过去 6 个月内，您的排便症状是否持续存在且未被其他疾病解释?【单选题】
是
否
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26. 您平均每次如厕时长约为? [必答]
<5分钟
5-10分钟
10-15分钟
>15分钟
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27.该量表由27个题目组成，每个题目都简单地陈述了一个生活事件，请仔细阅读每个题目，并思考在过去12个月内，您或您的家庭是否发生过下列事件?
未发生无影响轻度影响中度影响重度影响极重度影响
考试失败或不理想
考试失败或不理想
与同学或好友发生纠纷
与同学或好友发生纠纷
生活习惯明显变化
生活习惯明显变化
长期远离家人不能团聚
长期远离家人不能团聚
学习负担重
学习负担重
受人歧视冷遇
受人歧视冷遇
与老师关系紧张
与老师关系紧张
预期评选（如三好学生）落空
预期评选（如三好学生）落空
受批评或处分
受批评或处分
转学或休学
转学或休学
本人患急重病
本人患急重病
亲友患急重病
亲友患急重病
亲友死亡
亲友死亡
被盗或丢失东西
被盗或丢失东西
当众丢面子
当众丢面子
家庭经济困难
家庭经济困难
家庭内部有矛盾
家庭内部有矛盾
预期的评选（如奖学金）落空
预期的评选（如奖学金）落空
受惊吓
受惊吓
恋爱不顺利或失恋
恋爱不顺利或失恋
想家
想家
与学校管理人员发生争执
与学校管理人员发生争执
本人患慢性病
本人患慢性病
亲友患慢性病
亲友患慢性病
生活习惯（饮食、休息等）明显变化
生活习惯（饮食、休息等）明显变化
其他（请注明）
其他（请注明）
28. 您对改善大学生便秘问题有何建议?
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