沙洋县娱乐场所目标从业人员健康调查问卷

*
1.
A01样本来源
桑拿/洗浴中心
夜总会
卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧
宾馆/酒店
洗脚屋/发廊
路边店/小饭店/站桩
其它(请注明)
*
2.
B01年龄:
*
3.
B02婚姻状况:
①未婚
②已婚
③同居
④离异或丧偶
*
4.
B03户籍所在地:
①本县
②本市
③本省其它地区
④外省(请注明省)
*
5.
B04民族:
①汉族
②其他
*
6.
B05文化程度:
①文盲
②小学
③初中
④高中或中专
⑤大专及以上
*
7.
B06在本县居住时间:
①＜3个月
②3~6个月
③6～12个月
④1~2年
⑤2年以上
*
8.
C01一个看上去健康的人有可能携带艾滋病病毒吗?
①可能
②不可能
③不知道
*
9.
C02输入带有艾滋病病毒的血液或血液制品会不会感染艾滋病病毒?
①会
②不会
③不知道
*
10.
C03与艾滋病病毒感染者或病人共用针具会不会感染艾滋病病毒?
①会
②不会
③不知道
*
11.
C04每次性行为时正确使用安全套能不能降低艾滋病病毒传播的危险?
①能
②不能
③不知道
*
12.
C05保持一个未感染艾滋病病毒的性伴能不能降低艾滋病病毒传播的危险?
①能
②不能
③不知道
*
13.
C06感染了艾滋病病毒的孕妇有可能将艾滋病病毒传染给她的孩子吗?
①可能
②不可能
③不知道
*
14.
C07与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会不会感染艾滋病病毒?
①不会
②会
③不知道
*
15.
C08蚊虫叮咬会不会传播艾滋病病毒?
①不会
②会
③不知道
*
16.
C09最近一年,你做过艾滋病病毒检测吗?
①是
②否(跳至D01)(请跳至第18题）
③不知道
*
17.
C10你自己知道检测结果吗?(不用告诉我检测结果)
①是
②否
*
18.
D01您最近一次与他人发生性关系时使用安全套了吗?
①是(跳至D03)(请跳至第20题)
②否
*
19.
D02这次没有使用安全套的最主要原因是?
①没有买到
②过于昂贵
③对方不愿使用
④本人不愿使用
⑤身边没有
⑥忘记使用
⑦已采用其它避孕方式
⑧其它(请注明)
*
20.
D03最近一个月,您与她人发生性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用
②有时使用
③每次都用
*
21.
E01最近一年,您是否出现过下列性病相关症状:下身不舒服、白带增多、非月经期下腹部疼痛、排尿痛或烧灼感、生殖器出现皮肤破损或增生物等？
①是
②否(跳至F)(请跳至第23题)
*
22.
E02出现上述性病相关症状时,您是如何处理的?【多选题】
①到性病专科门诊就诊
②到综合医院就诊
③到私人诊所就诊
④自己买药治疗
⑤不作处理
⑥到妇幼保健院就诊
⑦其它(请注明)
F 最近一年，您是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？
*
23.
F01免费安全套
是
否
*
24.
F02同伴教育
是
否
*
25.
F03性病检查治疗
是
否
*
26.
F04艾滋病咨询或检测
是
否
*
27.
F05艾滋病性病宣传材料(小册子、折页等)
是
否
*
28.
F06您获得艾滋病知识信息的主要来源是什么?【多选题】
①电视
②广播
③报刊
④书籍
⑤朋友
⑥医生
⑦咨询服务
⑧免费宣传材料
⑨宣传栏广告栏
⑩其它(请注明)
*
29.
F07如果您需要安全套,您愿意从下列哪些地方获得?【多选题】
①药店
②医院
③自动售套机
④成人保健用品商店
⑤超市
⑥居委会
⑦其它(请注明)
*
30.
F08如果购买安全套,考虑下列哪些因素?【多选题】
[多选题]
①品牌
②质量
③价格
④朋友、医生推荐
⑤广告
⑥其它(请注明)
*
31.
调查日期:
问卷星提供技术支持
举报