基于授权理论的健康教育在改善老年共病患者自我忽视中的应用问卷调查表（终极版）

基本信息：

姓名：
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科室：
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住院号:
住院号:
身高：
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体重：
体重：
BMI：
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血压：
血压：
心率：
心率：
用药
用药
诊断
诊断
既往史
既往史
ADL评分
ADL评分
跌倒评分
跌倒评分
痛疼评分
痛疼评分
误吸评分
误吸评分
压疮评分
压疮评分

您的性别：

男

女

请选择民族：

婚姻状况：

未婚

已婚

离异

简版老年抑郁量表 GDS-15（分值：分）

1、您对生活基本上满意吗?

0是

1否

2、您是否放弃了许多活动和兴趣爱好?

0是

1否

3、您是否觉得生活空虚?

0是

1否

4、您是否常感到厌倦?

1是

0否

5、您是否大部分时间感觉精神好?

0是

1否

6、您是否害怕会有不幸的事落到你的头上?

1是

0否

7、您是否大部分时间感到快乐?

0是

1否

8、您是否常感到有无助的感觉?

1是

0否

9、您是否愿意待在家里而不愿去做些新鲜事?

1是

0否

10、您是否觉得记忆力比大多数人差?

1是

0否

11、您是否觉得现在活着很惬意?

0是

1否

12、您是否觉得像现在这样活着毫无意义?

1是

0否

13、您是否觉得你的处境没有帮助?

1是

0否

14、您是否觉得大多数人处境比你好?

1是

0否

15、您集中精神有困难吗?

1是

0否

心理弹性量表CD-RISC-10（分值：分）

	从来不	很少	有时	经常	一直如此
1.我能适应变化
1.我能适应变化
2.我有亲密、安全的关系
2.我有亲密、安全的关系
3.有时，命运或上帝能帮忙
3.有时，命运或上帝能帮忙
4.无论发生什么我能应付
4.无论发生什么我能应付
5.过去的成功让我有信心面对挑战
5.过去的成功让我有信心面对挑战
6.我能看到事情幽默的一面
6.我能看到事情幽默的一面
7.应对压力是我感到有力量
7.应对压力是我感到有力量
8.经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
8.经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
9.事情发生总是有原因的
9.事情发生总是有原因的
10.无论结果怎样，我都会尽自己最大的努力
10.无论结果怎样，我都会尽自己最大的努力

	从来不	很少	有时	经常	一直如此
11.我能实现自己的目标
11.我能实现自己的目标
12.当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
12.当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
13.我知道去哪里寻求帮助
13.我知道去哪里寻求帮助
14.在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
14.在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
15.我喜欢在解决问题时起带头作用
15.我喜欢在解决问题时起带头作用
16.我不会因失败而气馁
16.我不会因失败而气馁
17.我认为自己是个强有力的人
17.我认为自己是个强有力的人
18.我能做出不寻常的或艰难的决定
18.我能做出不寻常的或艰难的决定
19.我能处理不快乐的情绪
19.我能处理不快乐的情绪
20.我不得不按照预感行事
20.我不得不按照预感行事
21.我有强烈的目的感
21.我有强烈的目的感
22.我感觉能掌控自己的生活
22.我感觉能掌控自己的生活
23.我喜欢挑战
23.我喜欢挑战
24.我努力工作以达到目标
24.我努力工作以达到目标
25.我对自己的成绩感到骄傲
25.我对自己的成绩感到骄傲

社会支持评定量表（SSRS）

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)【多选题】

(1)一个也没有

(2)1-2个

(3)3-5 个

(4)6个或6个以上

2.近一年来您:(只选一项)

(1)远离家人，且独居一室

(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

(3)和同学、同事或朋友佳在一起

(4)和家人住在一起

3.您与邻居:(只选一项)

(1)相互之间从不关心，只是点头之交

(2)遇到困难可能稍微关心

(3)有些邻居都很关心您

(4)大多数邻居都很关心您

4.您与同事:(只选一项)

(1)相互之间从不关心，只是点头之交

(2)遇到困难可能稍微关心

(3)有些同事很关心您

(4)大多数同事都很关心您

8.您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)

(1)从不向任何人诉述

(2)只向关系极为密切的1-2个人诉述

(3)如果朋友主动询问您会说出来

(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)

(1)只靠自己，不接受别人帮助

(2)很少请求别人帮助

(3)有时请求别人帮助

(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:(只选一项)

(1)从不参加

(2)偶尔参加

(3)经常参加

(4)主动参加并积极活动

Fried衰弱量表

1体重下降:

男性:过去1年中，意外出现体重下降＞10磅（4.5kg）或＞5%体重

女性:过去1年中，意外出现体重下降>10磅（4.5kg）或>5%体重

体重正常

2行走时间（4.57m）

男性:身高≤173cm:≥7s，身高＞173cm:≥6s

女性:身高≤159cm:≥7s，身高>159cm:≥6s

不能完成

4 体力活动（MLTA）

男性:＜383kcal/周（约散步2.5h）

女性:<270kcal/周（约散步2h）

不能完成

5 疲乏 CES-D的任何一个问题得2-3分:您过去的1周以内以下现象发生了几天?（1）我感觉我做的每一件事都需要经过努力（2）我不能向前行走

0分:＜1d;

1分:1-2d;

2分:3-4d;

3分:＞4d

简易智能精神状态量表（MMSE）

3记忆力:现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。（请仔细说清楚，每一样东西一秒钟，只说一次）【多选题】

皮球

国旗

树木

4注意力和计算能力:请您算一算100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直地算下去，请您将每次减7后的答案告诉我，直到我说“停”为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）【多选题】

5回忆能力:现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西?【多选题】

皮球

国旗

树木

6语言能力:【多选题】

（出示手表）这个东西叫什么?手表

（出示铅笔）这个东西叫什么?铅笔

7现在我要说几个词，请您跟着我清楚地重复一遍四十四只石狮子

能

不能

8我给您一张纸，请您按我说的去做，听我说完再开始做。现在开始:“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上”。（不要重复说明也不要示范）

能

不能

9请您念一念这句话，并且按上面的意思去做。闭上您的眼睛

能

不能

10您给我写一个完整的句子。（句子必须有主语、动词、有意义）

能

不能

11这是一幅图，请您照样把它画下来。

能

不能

匹兹堡睡眠质量指数量表

	很好	较好	较差	很差
1.最近一个月，您的睡眠质量如何
1.最近一个月，您的睡眠质量如何

	小于15分钟	16～30分钟	31～60分钟	大于60分钟
2.近1个月，从上床到入睡通常需要时间
2.近1个月，从上床到入睡通常需要时间

	0	1次	2次	3次
3.最近一个月出现入睡困难（30分钟内不能入睡）的次数
3.最近一个月出现入睡困难（30分钟内不能入睡）的次数

	小于7小时	6～7小时	5～6小时	小于5小时
4.近1个月，每夜通常实际睡眠时间___________小时（不等于卧床时间）
4.近1个月，每夜通常实际睡眠时间___________小时（不等于卧床时间）

	大于85%	75%～84%	65%～74%	小于65%
5.睡眠效率=实际睡眠时间/（起床时间-上床时间）×100%
5.睡眠效率=实际睡眠时间/（起床时间-上床时间）×100%

	0	＜1次/周	1～2次/周	≧3次/周
6.近一个月出现夜间易醒或早醒的次数
6.近一个月出现夜间易醒或早醒的次数
7.近一个月出现夜间去厕所的次数
7.近一个月出现夜间去厕所的次数
8.近一个月出现夜间呼吸不畅的次数
8.近一个月出现夜间呼吸不畅的次数
9.近一个月因睡眠期间咳嗽或鼾声高而影响睡眠的次数
9.近一个月因睡眠期间咳嗽或鼾声高而影响睡眠的次数
10.近一个月因感觉冷而影响睡眠的次数
10.近一个月因感觉冷而影响睡眠的次数
11.近一个月因感觉热而影响睡眠的次数
11.近一个月因感觉热而影响睡眠的次数
12.近一个月因做噩梦而影响睡眠的次数
12.近一个月因做噩梦而影响睡眠的次数
13.近一个月因疼痛不适而影响睡眠的次数
13.近一个月因疼痛不适而影响睡眠的次数
14.近一个月因其他原因而影响睡眠的次数（请写明：）
14.近一个月因其他原因而影响睡眠的次数（请写明：）

	0	＜1次/周	1～2次/周	≧3次/周
15.近一个月催眠药使用情况
15.近一个月催眠药使用情况

	0	＜1次/周	1～2次/周	≧3次/周
16.近一个月您感觉困倦的次数
16.近一个月您感觉困倦的次数

	没有	偶然有	有时有	经常有
17.近一个月您做事情的精力不足吗
17.近一个月您做事情的精力不足吗

微营养评定法简表（ MNA - SF）

在过去的3个月是由于消化、吞咽、咀嚼、食饮下降等原因导致进食减少

0=严重的食物摄入减少

1=中度的食物摄入减少

2=食物摄入无改变

在过去的3个月有无体重减轻

0=体重减轻>3kg

1=不知道

2=体重减轻1~3kg

3=无体重减轻

移动

0=只能卧床或坐轮椅

1=能离开床或椅子，但不能外出

2=可户外活动

在过去的3个月是否存在精神压力或疾病

0=是

1=否

神经精神问题

0=严重老年性痴呆或抑郁

1=轻度

2=无

体重指数 BMI ( kg /m2)

0=BMI≤19

1=19≤BMI<21

2=21≤BMI<23

3=BMI>23

老年综合评估快速筛查表

日常生活活动能力能否在正确时间正确服用药物，能否独立完成购物、家务活动、洗澡、理财等（以上两项任意一项不能完成，即为“否”）

是

否

跌倒风险过去1年内是否发生过跌倒

是

否

认知功能是否能准确表达时间、地点。请患者记住3个不相关的词语（如树木、国旗、皮球），1min后能否准确回忆（以上两项任意一项不能完成，即为“否”）

是

否

营养状态近3个月是否体重下降5%，是否体重指数（BMI）20.0kg/m2，符合以上两项中的任意一项，即为“是”

是

否

吞咽功能是否因吞咽问题影响进食，是否存在进食/进水呛咳（符合以上两项中的任意一项，即为“是”）

行动能力能否在12s内完成5次椅子起立动作

是

否

衰弱步速:1.0m/s

是

否

肌少症小腿围:男性34cm，女性33cm

是

否

共病是否患有2种及以上慢性疾病

是

否

多重用药是否每日服用5种及以上药物

是

否

睡眠障碍是否对睡眠质量不满意

是

否

抑郁情绪近两周是否感到情绪低落，或对周围事物不感兴趣

是

否

慢性疼痛近1年是否经历超过1个月的反复发作性疼痛

是

否

尿失禁过去1年中是否有不自主漏尿而弄湿裤子的情况

是

否

便秘近6个月是否有反复发作的排便困难

是

否

视力是否感到视物不清

是

否

听力是否感到接听电话有困难

是

否

口腔情况是否因口腔问题（包括义齿问题）影响进食

是

否

压力性损伤是否长期卧床

是

否

社会支持有突发事件时能否得到支持与帮助

是

否

居家安全家中是否有人陪伴或接受过适老化改造

是

否

老年人自我忽视评估量表

基于授权理论的健康教育在改善老年共病患者自我忽视中的应用
问卷调查表（终极版）

基于授权理论的健康教育在改善老年共病患者自我忽视中的应用
问卷调查表（终极版）