高三2班学生情况调查

1.
学生姓名
2.
监护人姓名（填写一个即可）
3.
家长联系方式
4.
家庭住址
*
5.
是否农村留守儿童（父母不在身边6月以上）
是
否
*
6.
是否随迁子女（随务工父母到输入地接受义务教育，户口不在合肥）
是
否
*
7.
是否学困生（学习有障碍，智力相较于与其他学生相比存在一种或多种特殊障碍）
是
否
*
8.
是否过度内向（独处，不愿与人交流，不参加集体活动）
是
否
*
9.
家庭经济是否困难（享受低保，建档立卡等特别困难）
是
否
*
10.
家庭是否完整（泛指单亲，孤儿，离异）
是
否
*
11.
家庭是否和谐（不和泛指父母关系，亲子关系紧张，对未成年人有暴力伤害）
是
否
*
12.
是否确诊心理疾病（经医院诊断有心理疾病）
是
否
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