预调查

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您的性别：
男
女
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病种
结直肠癌
肝癌
胃癌
其他消化道肿瘤
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序号
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提问对象
患者
伴侣
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您的年龄：
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居住地
城镇
农村
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文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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家庭人均月收入（元）
≤2000
2001—4000
4001—6000
6000-8000
8000-10000
10000
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医疗付费方式
居民医疗保险
职工医疗保险
商业医疗保险
自费
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居住情况
仅与配偶
与配偶及子女
与配偶、子女及孙辈同住
养老机构
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您有几个子女
1
2
3
4
5
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目前服用的药物有几种
1
2
3
4
5
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您目前患有什么慢性病？【多选题】
糖尿病
高血压
心脏病
高血脂
其他
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糖尿病史
是
否
*
高血压疾病史
是
否
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COPD史
是
否
*
充血性心力衰竭史
是
否
*
脑血管疾病史
是
否
*
非独立功能状态
是
否
*
经皮冠状动脉介入、心脏手术或心绞痛史
是
否
*
短暂性脑缺血发作或脑血管意外史
是
否
*
感知功能受损史
是
否
*
周围心血管病变疾病史
是
否
*
心肌梗塞疾病史
是
否
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过去一年内，因健康问题的住院次数
1
2
3
4
5
*
您觉得自己身体健康吗？
是
否
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最近您的体重是否有突然、明显的减轻？（明显减轻指：最近半年内体重减少≥6kg，或最近一个月内体重减少≥3kg）
是
否
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您是否由于行走困难在日常生活中存有困难？
是
否
*
您是否由于难以保持身体平衡在日常生活中存有困难？
是
否
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您是否由于听力不好在日常生活中存有困难？
是
否
*
您是否由于视力不好在日常生活中存有困难？
是
否
*
您是否由于身体疲劳在日常生活中存有困难？
是
否
*
您是否由于手上无力在日常生活中存有困难？
是
否
*
您的记忆力差吗？
是
有时
否
*
最近一个月您情绪低落吗？
是
有时
否
*
最近一个月您紧张焦虑吗？
是
有时
否
*
您善于处理问题吗？
是
否
*
您是否独居？
是
否
*
您是否怀念有亲友陪伴的日子？
是
有时
否
*
您能从别人那里得到足够支持吗？
是
否
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我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
*
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
*
我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息口非常不相符
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
*
我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
*
我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
*
我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
*
我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
*
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
*
目前主要的经济来源
退休金
子女供养
存款或者投资
政府补贴
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我有足够的存款、退休金或资产来支持我的医疗费用
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
我对目前的经济状况较为满意
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
我有能力支付我的每月日常开销
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
我认为我的经济状况在我的掌控范围内
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
我有经济压力
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
由于我的疾病或治疗，我担心将来会有经济问题
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
我自费的医疗费用超出了我的预期
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
对于治疗疾病的总开销我感到自己没有选择的余地
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
由于疾病或治疗，已经使我对目前的经济状况不满意
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
我很担心我是否能维持目前的工作和收入
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
不能像以前那样工作和做出贡献，让我感到很沮丧
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
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