老年人认知症筛查干预家属/照护者照护需求调查问卷
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您好！我们正在做公益创投项目前期需求调研，重点了解老年人认知健康与照护需求。约6分钟，信息保密，可自愿参加。
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老年人认知症筛查干预家属/照护者照护需求调查问卷
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1.
老人年龄：
岁
*
2.
性别：□男 □女
*
3.
您的年龄：
岁
*
4.
性别：□男 □女
*
*
5.
老人居住情况：
独居
空巢
与家人同住
养老机构
*
6.
老人自理能力：
完全自理
半自理
失能/半失能
7.
您每天照护约
小时；是否同住：□是 □否
*
*
8.
近半年，老人记忆力明显下降吗？
是
否
说不清
*
9.
近半年，老人做饭、服药、出行等日常能力下降了吗？
是
否
说不清
*
10.
老人发生过以下情况吗？（可多选）
【多选题】
走失/迷路
忘关火/水/电
重复服药
反复问同一问题
性格改变
情绪低落/易怒
以上都没有
*
11.
您愿意让老人接受2—3分钟认知健康快筛吗？
愿意
不愿意
看情况
*
12.
如果快筛异常，您愿意带老人去专业机构评估吗？
愿意
不愿意
看情况
*
13.
您听说过“认知症”（老年痴呆、阿尔茨海默病）吗？
听说过
没听说过
说不清
*
14.
您认为“老来糊涂正常，不用就医”吗？
同意
不同意
不知道
*
15.
您认为认知症可以预防或延缓吗？
可以
不可以
不知道
*
16.
突然说话含糊、口角歪斜、单侧无力，要立即打120吗？
需要
不需要
不知道
*
17.
您知道社区/驿站有认知筛查服务吗？
知道
不知道
*
18.
您照护老人最大的困难是？（可多选）
【多选题】
不会照护
老人不配合
情绪压力大
身体疲惫
经济压力
缺少喘息服务
就医困难
其他
*
*
19.
您最希望社区提供哪些支持？（可多选）
【多选题】
认知筛查
评估转介
照护技能培训
心理疏导
喘息服务
助餐/助洁
入户探访
防走失指导
其他
*
*
20.
您愿意参加照护者支持小组吗？
愿意
不愿意
看情况
*
21.
您对社区认知症服务有什么建议？
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