中医6经辨证

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基本信息：姓名  年龄  身高  体重
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性别
男
女
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您本次看诊最想解决的问题是（主诉）?此问题前后持续时间大约多长时间? 例如:咳嗽2天
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1. 现在是否发烧?
否
是（刻下体温多少℃，烧多久了）
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2. 怕冷吗?【多选题】
无异常
全身怕冷
局部怕冷（具体是?）
穿的比正常人多
穿的比正常人少
四季正常穿衣服
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3. 出汗吗?【多选题】
正常出汗
身无汗出
汗出不止
睡觉出汗
阵发性出汗（更年期）
满头大汗
手脚出汗
出汗之后，吹风觉得爽快?还是难受?
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4. 身上皮肤、肌肉、关节痛不痛?
无异常
肌肉酸痛（是发烧时那种酸痛，劳累导致的不算）
关节疼痛
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5. 颈项僵硬吗?
无异常
颈项僵硬
既往有颈椎病
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6. 是否头痛?【多选题】
无异常
两侧、太阳穴痛
前额、眉棱骨痛
后头、枕部疼痛
头顶痛
请描述一下疼痛的性质，胀痛、隐隐作痛、刺痛、其他（填空:）
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7. 胸闷气短有吗?
无异常
胸闷憋气
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8. 鼻部症状?【多选题】
无异常
打喷嚏
流鼻涕（请描述颜色?质地?）
鼻塞
鼻痒
鼻干、易流鼻血
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9. 咳嗽吗?
无异常
轻微咳嗽
剧烈咳嗽
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10. 咽喉症状?【多选题】
无异常
咽痒、虫爬感
咽肿、噎堵感
咽干、总想喝水
咽痛、吞咽困难
咽哑、发声困难
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11. 有痰吗?【多选题】
无异常
有痰（请描述颜色?质地?）
量多
量少
难咯
易咯
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12. 病情发作有无固定时间段或某一时间容易加重呢?【多选题】
无异常
上午严重
下午严重
晚上严重
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13. 怕热吗?
无异常
怕热
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14. 口干口渴吗?【多选题】
无异常
习惯饮水
口干口渴
想喝热水
想喝凉水
口渴饮水、饮不解渴
口渴饮水、饮入则吐
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15. 心烦吗?【多选题】
无异常
学习烦
工作烦
家里烦
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16. 大便如何?【多选题】
大便正常、日1-2次、不干不稀、成型
无便意、七八日不大便而无所苦
大便干
大便稀
大便粘、冲不净
肛门灼热、吃辣火锅第二天那种感觉
大便带血
痔疮病史
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17. 大便是下面哪种形状的?
1
2
3
4
5
6
7
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18. 大便一天几次?
0-2次
6-5次
5-10次
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19. 小便如何?【多选题】
小便正常
小便黄
异味重
泡沫多
尿频尿急尿痛
晚上起夜、夜尿多
排尿时有灼热感（喝水少不算）
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20. 小便是下面哪种颜色的?
1
2
3
4
5
6
7
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21. 嘴里有异味感吗?【多选题】
无异常
口苦
口粘
口臭
口甜
口酸
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22. 忽冷忽热感有吗?
无异常
忽冷忽热、冷热交替
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23. 两侧胁肋部位难受吗?
无异常
两胁胀痛
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24. 恶心呕吐有吗?
无异常
恶心想吐
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25. 头晕目眩吗?
无异常
头晕目眩
头脑发懵、不清醒感
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26. 眼睛干涩吗?【多选题】
无异常
眼睛干涩
玩手机多
工作办公、久盯屏幕
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27. 耳鸣有吗?
无异常
有耳鸣（长时间戴耳机不算）
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28. 工作、生活压力大吗?【多选题】
压力正常
压力较大
焦虑状态
容易内耗
胡思乱想、控制不住
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29. 易怒、发脾气多不?
情绪稳定
经常发火
小心眼、生闷气多
不开心、但也不说
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30. 感觉自己委屈、想哭有吗?
无异常
委屈、总是想哭
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31. 脾胃如何?
无异常
不敢食凉、食凉易胃痛、腹泻
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32. 消化如何?【多选题】
无异常
胃胀
胃痛
腹胀
腹痛
打嗝多
排气多
泛酸烧心
肠鸣音亢进
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33. 既往有无相关检查?【多选题】
均无异常
未曾检查
慢性胃炎
萎缩性胃炎
反流性食管炎
乙状结肠炎
若有其他，自行补充
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34. 胃口怎么样?
食欲正常
食欲一般
食欲很差、不知饥、不知食
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35. 头发情况?【多选题】
无异常
长油多
脱发多
白发多
分叉多、发质干枯
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36. 四肢冷热?
无异常
指尖凉
腕踝关节以下凉
肘膝关节以下凉
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37. 身乏力、无精神有吗?
无异常、精力充沛
身乏力、正常工作之后的劳累
身乏力、已经影响正常生活了
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38. 夏天敢不敢吹风扇或空调?
无异常、觉得舒服
不敢在空调屋久坐
夏天穿的比别人多（长袖、褂子）
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39. 胆小吗?
无异常
胆子小、易受惊吓
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40. 心慌心悸有吗?【多选题】
无异常
心慌心悸
工作劳累导致
长期熬夜导致
其他原因，自行补充
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41. 抽筋多不?
无异常
抽筋多（天/次）
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42. 下肢有无水肿?
无异常
下肢水肿
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43. 肾功检查过吗?
无异常
未检查
异常指标，备注说明。
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44. 口水多不?
无异常
口水多、频繁吐
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45. 嘴唇干、爱撕嘴皮吗?【多选题】
无异常
嘴唇干
爱撕嘴皮
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46. 腰酸腰痛有吗?
无异常
腰酸腰疼
腰部发沉
久坐办公/学习/刷手机
47. 腰部相关检查?【多选题】
椎管狭窄
腰肌劳损
椎间盘突出
未曾做过相关检查
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48. 身体上热下寒的感觉有吗?（包括但不限于上半身爱上火、长痘、口腔溃疡;下半身怕冷、手脚冰凉）
无异常
有上热下寒感
55. 胎产情况?
56. 孕育情况?（非必答）
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57. 问睡眠?【多选题】
睡眠正常
入睡困难
中途易醒
做梦很多
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58. 熬夜吗?【多选题】
不熬夜（11点前准时睡觉）
偶尔熬夜
频繁熬夜
通宵熬夜、作息颠倒
主动熬夜（刷手机、玩游戏）
被动熬夜（加班工作、备考）
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59. 生活习惯?【多选题】
吸烟
饮酒
大量饮茶
偏食辛辣
偏食油腻
口味偏咸
零食奶茶
长期吃素
饮食健康
作息规律
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60. 日常运动有无?
无运动
偶尔有
每天/周坚持运动
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61. 眼睑颜色?
淡白色
淡红色
鲜红色
深红色
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62. 面色如何?
面色红润
面色萎黄
面色蜡黄
面色赤黄
面色暗沉
面色苍白
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63. 唇色如何?
红润
偏淡
发紫
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64. 皮肤状况?【多选题】
皮肤光滑
皮肤粗糙
黄褐斑多
肌肤甲错
湿疹痤疮（具体部位）
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66. 有无药物、食物过敏史?
无异常
有请详细说明
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67. 有无家族遗传病史?
无异常
有请详细说明
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68. 目前有无患何种疾病或慢性病?
无异常
有请详细说明
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69. 现在有无口服药物治疗?
无异常
有请详细说明
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70. 之前都确诊过什么疾病?
无异常
若有请详细说明
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71. 躺下用手均匀用力，按压以下部位，有无疼痛明显的区域?【多选题】
心下
脐部
小腹
左胁
左胁下
右胁
右胁下
左少腹
右少腹
无明显压痛
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72. 脉象有力吗?
有力
无力
自己分不清楚
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73.舌象：拍摄时间以晨起、自然光为最佳。注意:舌面、舌下均需要拍到。拍摄之前半小时不要饮水，也不要吃任何带颜色的食物，更不要刮舌苔，若有请提前告知。【多选题】
舌面要求如图
舌下络脉要求如图
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