2026秋季学期学生情况摸排
（新兴县惠能小学）

本问卷用于了解学生家庭、身心健康及需要重点关注的情况，以便学校开展针对性教育和帮扶。请监护人根据实际情况填写；涉及健康、心理等内容，只填写已知或已经确认的情况，不自行诊断。信息仅限学校授权人员用于学生教育、管理与帮扶，不公开展示，不用于与上述目的无关的事项。
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1.
学生姓名
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2.
学生性别
男
女
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3.
学生所在班级
例:三年级1班
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4.
学生出生年月
请选择年-月格式
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5.
学生常住地址
请填写到乡镇/街道及小区或村组XX号
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6.
监护人姓名
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7.
监护人联系电话
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8.
监护人与学生关系
父子/父女
母子/母女
祖孙
其他（请注明）
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9.
特殊家庭情况【请选择1-7项】
“无以上情况”为排他选项，仅可选择一项
单亲家庭（随父/母一方生活）
重组家庭
孤儿（父母双亡）
事实无人抚养儿童（父母丧失监护能力）
留守儿童（父母一方外出跨县域务工6个月以上）
流动儿童（户口不是云浮市）
无以上情况
其他（请注明）
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10.
特异体质或身心健康方面需要关注的情况【请选择1-4项】
“无以上情况”为排他选项，仅可选择一项，只填写已知情况，不自行诊断
情绪易受刺激
不能参加剧烈运动
心理异常
无以上情况
其他（请注明）
*
11.
请简要说明需关注的具体情况及已采取的措施
不得填写与帮扶无关的隐私细节
12.
希望学校提供的帮助【最多选择6项】
“暂无”为排他选项，仅可选择一项
学习帮助
生活关怀
心理疏导
家校沟通
资助咨询
暂无
其他（请注明）
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13.
信息确认
本人确认以上信息真实，并同意学校仅用于学生教育、管理与帮扶工作
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