白泥井镇中心幼儿园
家长宗教行为规范调查问卷

        尊敬的家长：您好！为严格落实教育与宗教相分离原则，坚决抵御宗教向校园渗透，守护幼儿健康成长的纯净环境，现开展本次问卷调查。本次问卷实行匿名填写，所有信息仅用于幼儿园日常管理与意识形态安全工作，严格保密，请您根据实际情况如实勾选，感谢您的理解与配合！
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1.
您及家庭成员是否有宗教信仰
无任何宗教信仰
有宗教信仰
不便说明
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2.
您是否会带领孩子参与宗教聚会、宗教仪式、宗教庆典等相关活动
从未
偶尔
经常
*
3.
您是否会携带宗教书籍、宗教饰品、宗教宣传品等物品进入幼儿园
从不携带
偶尔携带
经常携带
*
4.
您是否在幼儿园内、班级家长群、朋友圈等平台传播宗教内容、发表宗教相关言论
从未
偶尔
经常
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5.
您是否知晓我国法律规定校园严禁宗教渗透，禁止向未成年人传教
完全知晓
基本知晓
不太清楚
*
6.
您是否愿意配合幼儿园工作，做到不向孩子灌输宗教思想、不引导孩子信教、不携带宗教物品入园、不在园内传播宗教内容
完全愿意，自觉遵守
基本愿意
不太愿意
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7.
您是否知晓家庭宗教信仰不得带入校园，不得影响幼儿园正常教育教学秩序
完全知晓
基本知晓
不太清楚
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8.
您家中是否存在其他涉及宗教、可能影响幼儿的情况
无
有
不便说明
*
9.
您是否有其他与宗教相关的情况需要向幼儿园说明？
填无或是有，有的话需要说明情况
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10.
本人承诺：严格遵守国家法律法规及幼儿园相关规定，自觉维护教育与宗教相分离原则，不向幼儿灌输宗教思想，不进行宗教渗透，共同守护幼儿纯净成长环境。
家长签字
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11.
您孩子所在的班？
小班
中班
大一班
大二班
大树湾混龄班
蓿亥图混龄班
王爱召混龄班
高头窑壮壮班
高头窑苗苗班
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