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以下问题是想了解您的情况，答案没有对错之分，希望您根据自己的实际情况和真实感受认真填写，请认真阅读每一道题目，然后在前面的圆圈里选择认为符合自己情况的选项，并且打上勾。
录音中...
班级: 姓名:
*
1. 您的性别。
○男
○女
*
2. 您的年级是。
○初一
○初二
○初三
*
3. 您是否独生。
○是
○否
*
4. 您的出生地是农村还是城镇。
○农村
○城镇
*
5. 您的家庭结构是否完整。
○是
○否
*
6. 我害怕在别的同学面前做没做过的事情。
○从不是这样
○有时这样
○一直这样
*
7. 我担心被别人取笑。
○从不是这样
○有时这样
○一直这样
*
8. 我周围都是我不认识的同学时，我觉得害羞。
○从不是这样
○有时这样
○一直这样
*
9. 我和同伴在一起时很少说话。
○从不是这样
○有时这样
○一直这样
*
10. 我担心其它同学会怎样看待我。
○从不是这样
○有时这样
○一直这样
*
11. 我觉得同学们会取笑我。
○从不是这样
○有时这样
○一直这样
*
12. 我和陌生的同学说话时会感到紧张。
○从不是这样
○有时这样
○一直这样
*
13. 我担心其他同学会怎样说我。
○从不是这样
○有时这样
○一直这样
*
14. 我只同我很熟悉的朋友说话。
○从不是这样
○有时这样
○一直这样
*
15. 我担心别的朋友会不喜欢我。
○从不是这样
○有时这样
○一直这样
*
16. 我的父母指导监督我所有的成长发展过程。
○完全不一致
○大体不一致
○普通
○大体一致
○完全一致
*
17. 我的父母认为我不能自己决定自己的事情。
○完全不一致
○大体不一致
○普通
○大体一致
○完全一致
*
18. 我的父母会让我独立地解决某些问题。
○完全不一致
○大体不一致
○普通
○大体一致
○完全一致
*
19. 我在人生道路上绝对不失败对我的父母来说非常重要。
○完全不一致
○大体不一致
○普通
○大体一致
○完全一致
*
20. 我的父母不害怕我在生活中遇到挫折，且愿意放手让我自己解决问题
○完全不一致
○大体不一致
○普通
○大体一致
○完全一致
*
21. 我的父母会代替我解决问题。
○完全不一致
○大体不一致
○普通
○大体一致
○完全一致
*
22. 在成长过程中，我有时感觉我只不过是我父母的一个项目。
○完全不一致
○大体不一致
○普通
○大体一致
○完全一致
*
23. 我的父母频繁干预我的日常活动。
○完全不一致
○大体不一致
○普通
○大体一致
○完全一致
*
24. 我相信父母的判断胜过我自己的判断。
○完全不一致
○大体不一致
○普通
○大体一致
○完全一致
*
25. 我在做一个决定之前不会告知我的父母。
○完全不一致
○大体不一致
○普通
○大体一致
○完全一致
*
26.当我决定做一件事情的时候，我就会坚持到底
○完全不符
○比较不符
○有些符合
○比较符合
○完全符合
*
27.当我实现一个目标后，我会制定下一个目标,并且努力实现它。
○完全不符
○比较不符
○有些符合
○比较符合
○完全符合
*
28.当我想完成一件有难度的事情时，我会等待合适的时机
○完全不符
○比较不符
○有些符合
○比较符合
○完全符合
*
29.我会想尽各种办法去实现我的目标。
○完全不符
○比较不符
○有些符合
○比较符合
○完全符合
*
30.我会认真思考如何才能最好地实现我的计划。
○完全不符
○比较不符
○有些符合
○比较符合
○完全符合
*
31.当我开始了一件对我很重要的事情，但是发现成功机会小，我通常会放弃。
○完全不符
○比较不符
○有些符合
○比较符合
○完全符合
*
32.对于重要的事情，我会思考是否投入更多的时间或精力。
○完全不符
○比较不符
○有些符合
○比较符合
○完全符合
*
33.当事情不像往常那样顺利时，我会想其他办法去完成。
○完全不符
○比较不符
○有些符合
○比较符合
○完全符合
*
34.当事情不像柱常那样顺利时，我会看别人怎么做。
○完全不符
○比较不符
○有些符合
○比较符合
○完全符合
*
35.我可以按照自己的方式去行动
○非常不符合
○比较不符合
○不符合
○不确定
○比较符合
○符合
○非常符合
*
36.我的选择表达了“真实的自我”
○非常不符合
○比较不符合
○不符合
○不确定
○比较符合
○符合
○非常符合
*
37.我是真的在做我喜欢的事情
○非常不符合
○比较不符合
○不符合
○不确定
○比较符合
○符合
○非常符合
*
38.我成功的完成了一些困难的任务和计划
○非常不符合
○比较不符合
○不符合
○不确定
○比较符合
○符合
○非常符合
*
39.我接受了严峻的挑战，并很好的应对了这种挑战
○非常不符合
○比较不符合
○不符合
○不确定
○比较符合
○符合
○非常符合
*
40.即使在一些困难的事情上，我也做得很好
○非常不符合
○比较不符合
○不符合
○不确定
○比较符合
○符合
○非常符合
*
41.对于那些关心我的人，以及那些我关心的人，我感觉到一种联系感
○非常不符合
○比较不符合
○不符合
○不确定
○比较符合
○符合
○非常符合
*
42.对于那些对我来说重要的人，我感觉到一种亲密感和连接感
○非常不符合
○比较不符合
○不符合
○不确定
○比较符合
○符合
○非常符合
*
43.对那些我花时间在一起的人。我有一种强烈的亲近感
○非常不符合
○比较不符合
○不符合
○不确定
○比较符合
○符合
○非常符合
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