石河子第六小学四、五、六年级小学生暑假状态调查（学生问卷）

各位同学，你们好！为了能够更加了解各位同学的生理、心理状态，让老师们在未来教学中能够更好为同学们提供帮助，请认真完成此问卷。此问卷严格遵守保密原则，结果仅供心理老师查阅。你的回答无好坏对错之分，请如实填写。
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1.
你的姓名:
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2.
你的性别
男
女
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3.
你新学期的年级
四年级
五年级
六年级
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4.
你的班级
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5.
最近两周你的情绪状态如何？
心情愉快，状态很好
整体不错，偶尔会心情不好
时好时坏，情绪波动较大
经常感到难过、不开心
一直心情低落，很难开心起来
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6.
你与同龄人的人际关系如何？
很好，有很多朋友
较好，有几个亲近的朋友
一般，有些朋友但不太亲近
较差，有时感到孤独
很差，很少有合得来的同伴
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7.
你和父母的关系如何？
非常亲近，愿意和父母多说心里话
比较亲近，大部分时候可以好好聊天
一般，偶尔能好好沟通
不太亲近，和父母聊天会有阻碍
很不亲近，几乎很少交流
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8.
你的健康状况如何？
良好
一般
较差
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9.
是否在医院精神科或心理科有就医经历?
是
否
*
11.
你目前是否正在服用心理/精神科医生开具的药物?
是
否
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