农村老年人养老服务需求调查问卷

您好！为尽快全面建设农村养老服务体系，坚持以人为本的视角，切实解决农村老年人养老服务面临的现实问题，迫切需要了解农村老年人的养老需求，特制定本问卷。本次问卷采取匿名作答，不会暴露您的任何信息，问卷结果将影响到国家农村老年人养老服务政策的调整、制定与完善，恳请您如实作答，感谢您的支持与配合。

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A1. 年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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A2. 性别:
男
女
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A3. 文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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A4. 婚姻状况:
已婚（老伴健在）
丧偶
离婚
未婚
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A5. 目前与哪些人共同居住（可多选）【多选题】
配偶（老伴）
子女
孙子女/外孙子女
其他亲属
非亲属（保姆、朋友等）
无（独居）
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A6. 子女数量：
0个
1个
2个
3个
4个及以上
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A7. 最近一个月，子女探望频率
住在一起/每天都来
经常，每周两三次
定期，每周一次
偶尔，每月一次或更少
几乎不来/无子女
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A8. 个人一年大概有多少收入?（包括种地、打工、子女给的钱、养老金等所有钱）
5000元以下
5000-9999元
1万-2万元
2万-3万元
3万元及以上
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A9. 目前享有哪些养老相关稳定补助收入？【多选题】
无任何养老补助收入
地方政府养老补贴/高龄津贴
特困、低保、五保等政策性救助补助
其他养老类补助
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A10. 患有慢性病数量？
0种
1种
2种及以上
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A11. 从家到最近的乡镇卫生院，大概要花多长时间?
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
1小时以上

第二部分：日常生活活动能力

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下面每道题问的是您自己能不能独立完成，请选择最符合您情况的选项。
完全依赖他人需要较多帮助需要少量帮助基本可以自理完全自理
自主进食（独立使用餐具完成吃饭）
自主进食（独立使用餐具完成吃饭）
自主穿衣（独立完成穿衣、扣纽扣、穿鞋袜等）
自主穿衣（独立完成穿衣、扣纽扣、穿鞋袜等）
个人清洁（独立完成洗脸、刷牙、洗澡等）
个人清洁（独立完成洗脸、刷牙、洗澡等）
如厕行动（独立完成如厕、清洁、冲水等）
如厕行动（独立完成如厕、清洁、冲水等）
起身坐立（独立完成下床、坐椅、起立动作）
起身坐立（独立完成下床、坐椅、起立动作）
平地行走（独立平地行走 15–20 米）
平地行走（独立平地行走 15–20 米）

第三部分：养老服务需求

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下面列出一些村里可能提供的服务。请您根据自己真实的想法，勾选需要程度。

一、生活照料类

完全不需要不太需要一般比较需要非常需要
村里安排人给您送饭（一日三餐或午饭）
村里安排人给您送饭（一日三餐或午饭）
有人帮您洗澡（助浴服务）
有人帮您洗澡（助浴服务）
有人上门帮您打扫卫生、洗衣服
有人上门帮您打扫卫生、洗衣服
白天到村里的照料中心活动、吃饭，晚上回家（日间照料）
白天到村里的照料中心活动、吃饭，晚上回家（日间照料）
紧急呼叫服务（身体突然不舒服，能立刻联系到人或村里）
紧急呼叫服务（身体突然不舒服，能立刻联系到人或村里）
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二、医疗护理类

完全不需要不太需要一般比较需要非常需要
医生上门给您看病
医生上门给您看病
有人陪您去医院看病（陪同就医）
有人陪您去医院看病（陪同就医）
专业的康复护理（如中风后康复训练、按摩理疗）
专业的康复护理（如中风后康复训练、按摩理疗）
定期上门给您体检、量血压、测血糖
定期上门给您体检、量血压、测血糖
村里帮您买药、送药上门
村里帮您买药、送药上门
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三、精神文化类

完全不需要不太需要一般比较需要非常需要
村里组织文体娱乐活动（广场舞、棋牌、唱戏）
村里组织文体娱乐活动（广场舞、棋牌、唱戏）
开办老年学习班（识字、书法、养生知识）
开办老年学习班（识字、书法、养生知识）
有人上门陪您聊天、说说话，开导心情
有人上门陪您聊天、说说话，开导心情
法律咨询（养老政策、财产继承等问题）
法律咨询（养老政策、财产继承等问题）
让您参与志愿服务活动（帮助村里更年长的老人）
让您参与志愿服务活动（帮助村里更年长的老人）

第四部分：服务好坏的感受

说明：这部分请您对下面6项服务，分别回答两个问题：

如果村里提供了这项服务，您感觉怎么样？

如果村里没有提供这项服务，您感觉怎么样？

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1. 上门送餐
很满意应该如此无所谓勉强接受很不满意
如果有这个功能您的评价是：
如果有这个功能您的评价是：
如果没有这个功能您的评价是：
如果没有这个功能您的评价是：
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2. 紧急呼叫服务
很满意应该如此无所谓勉强接受很不满意
如果有这个功能您的评价是：
如果有这个功能您的评价是：
如果没有这个功能您的评价是：
如果没有这个功能您的评价是：
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3. 医生上门看病
很满意应该如此无所谓勉强接受很不满意
如果有这个功能您的评价是：
如果有这个功能您的评价是：
如果没有这个功能您的评价是：
如果没有这个功能您的评价是：
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4. 每年免费健康体检
很满意应该如此无所谓勉强接受很不满意
如果有这个功能您的评价是：
如果有这个功能您的评价是：
如果没有这个功能您的评价是：
如果没有这个功能您的评价是：
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5. 文体娱乐活动（广场舞/棋牌/唱戏）
很满意应该如此无所谓勉强接受很不满意
如果有这个功能您的评价是：
如果有这个功能您的评价是：
如果没有这个功能您的评价是：
如果没有这个功能您的评价是：
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6. 上门陪聊天、心理疏导
很满意应该如此无所谓勉强接受很不满意
如果有这个功能您的评价是：
如果有这个功能您的评价是：
如果没有这个功能您的评价是：
如果没有这个功能您的评价是：

第五部分：支付意愿

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下面几句话问的是您愿不愿意自己花钱买养老服务，请选择最符合您想法的一项。

很不同意不同意一般比较同意完全同意
如果村里提供送饭上门的服务，我愿意自己掏一部分钱
如果村里提供送饭上门的服务，我愿意自己掏一部分钱
如果有医生定期上门看病，我愿意自己花一些钱
如果有医生定期上门看病，我愿意自己花一些钱
只要养老服务质量好，我觉得花点钱是值得的
只要养老服务质量好，我觉得花点钱是值得的
我愿意减少其他开支，把钱花在养老服务上
我愿意减少其他开支，把钱花在养老服务上

第六部分：对养老的看法

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下面几句话，您是否同意？请勾选最符合您想法的选项。

很不同意不同意一般同意很同意
养老主要还得靠子女，把父母送养老院是不孝
养老主要还得靠子女，把父母送养老院是不孝
邻里之间互相帮忙养老是应该的，政府不用管太多
邻里之间互相帮忙养老是应该的，政府不用管太多
老了以后，我宁愿自己辛苦点，也不愿意麻烦别人
老了以后，我宁愿自己辛苦点，也不愿意麻烦别人
村里如果组织老年人活动，我愿意主动参加
村里如果组织老年人活动，我愿意主动参加
我更愿意接受本村熟人提供的养老服务
我更愿意接受本村熟人提供的养老服务
问卷到此结束，非常感谢您的耐心回答！祝您身体健康，生活愉快！
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