患儿所在的科室名称：儿科病房
患儿在护士站办理入院手续时等待时间是否合理？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
入院时，病房护士是否给患儿及家长介绍过病房里的环境设施（例如火灾时疏通的安全通道的位置、红灯呼叫的位置和使用方法等）及安全知识（例如预防跌倒、烫伤等）？
住院期间，护士对患儿及家长是否尊重？
住院期间，护理员对患儿及家长是否尊重？
护士对待探视亲友，是否尊重？
住院期间，护士是否仔细倾听患儿及家长讲话？
住院期间，护士是否用患儿及家长听得懂的方式解释问题？
在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？
患儿的病房和卫生间是否清洁无异味？
晚上患儿的病房附近是否安静？
在患儿需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助？
当患儿出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解？
每次用药时（包括口服和注射），护士是否告诉了此药的名称？
首次用药时（包括口服和注射），护士是否告诉了此药的名称？
首次用药时（包括口服和注射），护士是否告诉了此药的副作用？
护士会告诉您关于患儿疾病相关的药物、饮食、活动等注意事项吗？
护士在为患儿进行输液、发药等治疗或护理之前，是否询问患儿的姓名并征得患儿及家长的同意？
护士在为患儿进行涉及个人隐私的护理操作时，是否保护患儿的个人隐私？
护士在操作过程中会及时安慰患儿吗？
护士的操作技术熟练吗？
患儿输液期间，护士能否经常巡视，观察患儿的病情变化，并及时为患儿解决需求？
出院时，护士是否告诉患儿及家长出院后的注意事项？
出院时，患儿及家长是否清楚之后的健康注意事项？
下面哪一个数字最能代表您对护理工作的整体评价？（1代表最差，10代表最好）
患儿的性别是：
您对护理工作还有哪些意见或建议？
患儿的年龄是多少岁？
家长的最高学历是
患儿本次就诊费用的支付方式是
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