3月27日健康体检问卷调查

非常感谢您填写健康体检问卷！本问卷目的在于了解您与健康相关的状况与影响因素，进而指导您精准预防。我们充分尊重您的个人信息隐私权，任何人或者机构未经允许或授权不得获取您的个人敏感信息。请您认真回答每个问题。
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
4.
您目前从事的职业：
国家公务员
专业技术人员
职员
企业管理人员
工人
农民
自由职业
学生
现役军人
自由职业者
个体经营者
无业人员
退（离）休人员
其他，请注明
*
5.
既往史及家族史
无
有
6.
疾病名称【多选题】
是否存在患病时长（年）（ ）已经用药遵医嘱按时用药家族史（父母及兄弟姐妹）
糖尿病
糖尿病
高血压
高血压
血脂异常
血脂异常
冠心病
冠心病
脑血管病
脑血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
慢性肾脏病
高尿酸血症/通风
高尿酸血症/通风
恶性肿瘤，名称：
恶性肿瘤，名称：
其他疾病：
其他疾病：
*
7.
药物过敏史
无
有
*
8.

本人手术史

无
有
*
9.
吸烟情况
不吸烟
不吸烟但有被动吸烟
吸电子烟
吸烟 年，每日平均 支
已戒烟
*
10.
您饮酒的频率如何
从不饮酒
每月≤1次
每月2-4次
每周2-3次
每周≥4次
*
11.
您的饮食习惯
荤素均衡
荤食为主
素食为主
*
12.
饮食口味（多选题）【多选题】
多盐
多油
多糖
辛辣
清淡
13.
您每天的夜间睡眠时长小时，午睡分钟。
*
*
14.

睡眠质量

较好
一般
较差
15.
每周次步行，每次步行多长时间？分钟。*
16.
每天累积有多长时间坐着或躺着（不包括睡觉时间）？小时分钟。*
*
17.
广泛性焦虑自评量表（选做项目）
在过去两个星期，有多少时间您被以下问题所困扰？
完全不会几天一半以上的日子几乎每天
1、感觉紧张、焦虑或烦躁
1、感觉紧张、焦虑或烦躁
2、不能停止或控制担忧
2、不能停止或控制担忧
3、对各种各样的事情担忧过多
3、对各种各样的事情担忧过多
4、很难放松下来
4、很难放松下来
5、由于不安而无法静坐
5、由于不安而无法静坐
6、变得容易烦躁或急躁
6、变得容易烦躁或急躁
7、害怕将有可怕的事发生
7、害怕将有可怕的事发生
*
18.
抑郁自评量表（选做项目）
在过去两个星期，有多少时间您被以下问题所困扰？
完全不会几天一半以上的日子几乎每天
1、做什么事情感到没有兴趣或乐趣
1、做什么事情感到没有兴趣或乐趣
2、感到心情低落
2、感到心情低落
3、入睡困难、很难熟睡或睡太多
3、入睡困难、很难熟睡或睡太多
4、感到疲劳或无精打采
4、感到疲劳或无精打采
5、胃口不好或吃太多
5、胃口不好或吃太多
6、感觉自己很糟，或失败，或让自己或家人失望
6、感觉自己很糟，或失败，或让自己或家人失望
7、注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
7、注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
8、动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反--您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
8、动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反--您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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