老年人常见疾病健康调查问卷（泌尿外科）

尊敬的受访者：

       感谢您参与由浙江中医药大学附属第二医院开展的排尿健康研究。本问卷旨在探究影响老年人生活质量的健康问题，您提供的信息将用于改善老年群体健康服务，所有数据仅作研究使用并严格保密。研究已通过【伦理委员会】审查（批准号：【浙中医大二院伦审2025研第115号-01】），完成填写约需10-15分钟。
【第一部分:个人基本信息】
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1.
性别【单选题】【必答题】
男
女
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2.
联系方式【填空题】【必答题】
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3.
年龄【单选题】【必答题】
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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4.
已确诊疾病【必答题】【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
前列腺疾病
泌尿系统疾病
神经系统疾病
其他
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5.
是否有护工照料生活【单选题】【必答题】
是
否
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6.
身高 (cm)【填空题】【必答题】
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7.
体重 (kg)【填空题】【必答题】
【第二部分:排尿问题调查】
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8.
每天排尿次数【单选题】【必答题】
8次以下
8-12次
12-15次
15-20次
20次以上
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9.
是否存在尿急尿痛【单选题】【必答题】
没有
偶尔有
经常有
每次都有
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10.
是否存在血尿情况【单选题】【必答题】
没有
偶尔有
经常有
每次都有
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11.
是否存在夜尿多情况【单选题】【必答题】
0-1次
2-3次
4-5次
6-7次
7次以上
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12.
强烈尿意时是否存在漏尿情况【单选题】【必答题】
没有
偶尔有
经常有
每次都有
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13.
咳嗽、打喷嚏时是否存在漏尿情况【单选题】【必答题】
没有
偶尔有
经常有
每次都有
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14.
是否存在排尿费力【单选题】【必答题】
排尿不费力
稍微有点费力
比较费力
非常费力
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15.
是否存在排尿踌躇【单选题】【必答题】
不需要
十秒以内
10-30秒
30-60秒
一分钟以上
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16.
是否有排尿中断情况【单选题】【必答题】
没有
偶尔有
经常有
每次都有
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17.
尿线粗细如何【单选题】【必答题】
正常
比较细
非常细
不成线
滴沥而出
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18.
憋尿时或者尿多时是否有下腹部疼痛情况【单选题】【必答题】
没有
偶尔有
经常有
每次都有
【第三部分:心理相关排尿问题调查】
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19.
你在以下哪些情况会出现与平日比较排尿异常情况，如排尿等待、排尿费力等【必答题】【多选题】
晨起第一次排尿
夜间排尿
紧张焦虑时
公共厕所
厕所内有他人时
时间紧迫时
卧床排尿
听到流水声时
其他
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20.
当您需要在外如厕时，是否会出现以下情况【必答题】【多选题】
担心厕所卫生情况
害怕他人听到排尿声音
担心排尿等待时间过长被人笑话
担心排尿时间过长被人催促
无上述情况
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21.
您是否因以下情况刻意减少液体摄入?【必答题】【多选题】
担心外出找不到厕所
避免夜间频繁起夜
减少他人协助排尿次数
从未限制饮水
无以上情况
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22.
您是否同意下列说法:【必答题】【多选题】
排尿困难是难以启齿的隐私
担心因为尿失禁等排尿问题而遭歧视
尿急时宁愿忍着也不愿使用公共厕所
无上述情况
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23.
您是否经历过以下情况:【必答题】【多选题】
因担心起夜而难以入睡
排尿后难以再次入睡
睡眠不足导致次日排尿困难加重
无上述情况
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24.
您对自己控制排尿能力的信心程度:【单选题】【必答题】
完全有信心
比较有信心
不太有信心
毫无信心
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25.
您是否曾因排尿问题:【必答题】【多选题】
拒绝外出旅行
回避亲友聚会
减少社区活动
从未因此受限
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26.
当出现排尿困难时，您是否:【单选题】【必答题】
立即就医检查
先观察几天再决定
自行购买药物
不愿告诉他人
其他
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27.
您希望获得哪些健康指导?【必答题】【多选题】
心理调节技巧
排尿训练方法
饮食饮水建议
药物使用指导
其他
【第四部分:关于二便护理困扰相关问题调查】
【说明:如生活可自理，无护工护理照料者无需回答这一部分问题】【跳题逻辑:如果第5题选择“是”，则回答本部分】
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28.
您在协助患者排尿排便护理时，最常遇到的困难是:【必答题】【多选题】
患者抗拒或情绪激动
患者身体活动受限（如无法翻身、坐起）
排泄物清理不便（如异味、污物处理）
患者排尿/排便失禁频繁
设备不足（如便盆、尿壶、防护垫等）
其他
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29.
您在协助患者使用便盆/尿壶时，最大的挑战是:【必答题】【多选题】
患者体型过重，移动困难
患者皮肤易受损（如压疮风险）
患者隐私保护需求高
操作时间过长影响其他工作
其他
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30.
您认为患者排尿排便护理中，哪些环节最耗时?【必答题】【多选题】
准备用具（如铺防护垫、消毒）
协助患者体位调整
清洁患者身体
处理排泄物（如更换尿布、清理污物）
安抚患者情绪
其他
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31.
您认为患者排尿排便护理中，最大的需求是什么?【必答题】【多选题】
需要他人帮忙协助患者移动体位
加强处理排泄物时的卫生防护措施
加强应对患者失禁突发情况的措施
希望患者家属理解护理难度
增加护理设备和护理物品
其他
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32.
每日饮水量:【单选题】【必答题】
小于500ml
500-1000ml
1000-1500ml
大于1500ml
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33.
饮食偏好【必答题】【多选题】
偏咸
偏甜
偏辣
偏酸
喜素食
喜荤腥
喜油腻
喜清淡
喜腌制品
喜生冷
不喜蔬菜
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34.
10.您认为排尿问题对生活质量的影响程度:【单选题】【必答题】
无影响
轻度影响
中度影响
重度影响
极重度影响
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