来访者--心理咨询预约登记表

指导语：

       您好！为了在咨询前了解您的一些必要信息，以便为您提供适宜的心理服务，请如实填写以下信息。每位来访者都需要填写下述信息。我们会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，妥善保管以下信息。

一、来访者基本信息

*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
您的民族：
汉族
少数民族（请在下方填写具体民族名称）
*
4.
您的出生年月：
*
5.
您是否有兄弟姐妹？
无
是（请在下方填写您在家中兄弟姐妹中的年龄排行）：
*
6.

联系电话

*
7.

居住城市（具体到市或区即可）

*
8.

监护人/紧急联系人姓名

（注：依次为家属/监护人、近亲属、所属单位、社区）

*
9.

监护人/紧急联系人与本人关系

*
10.

监护人/紧急联系人电话

*
11.

您的职业

*
12.

受教育水平

小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科
研究生及以上
保密
*
13.

婚姻状况

未婚
已婚
离异
再婚
丧偶
其他（请说明）
*
14.
有无重大疾病？
有（可以简要描述）
无

二、来访者预约信息

*
15.

您前来咨询的主要困扰是：

*
16.

您想预约心理咨询的原因是什么：

*
17.

您期待从咨询中收获什么（咨询目标）

18.

是否对咨询师性别、年龄等特征有偏好

是（请简单描述）
否

三、其他信息

19.

您近期遭遇了以下哪些事件（选填）

【多选题】
亲友丧亡
自杀尝试
失恋
离婚
学业受挫
职业受挫
本人或恋人/配偶）意外怀孕或流产
激烈的人际冲突
人身遭受侵犯
较大财务损失
遭遇车祸或其他意外
严重生理疾病
其他重大压力事件（请描述）
无
20.

您目前或曾经是否有心理咨询经历（选填）？

是（若目前已停止咨询，请简要描述停止的原因）
否
*
21.

您目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊（必填）？

是（就诊时间+诊断结果）
否
*
22.

您是否曾经使用过精神药物治疗（必填）？

是
否
*
23.

您目前是否正在使用精神药物治疗

是
否
*
24.

您目前或曾经，是否有过极端念头/行为（自杀、自伤）（必填）？

是（请简单描述原因）
否
25.

还有哪些情况是您希望我们了解的？（选填）

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