社区脑卒中人群康复需求调查问卷（第二组）

尊敬的居民朋友：您好！我们正在开展一项关于社区脑卒中后康复需求的调查，目的是了解大家在康复方面的实际需要，以便社区提供更贴心的服务。请您根据实际情况填写。感谢您的支持！
*
1.
姓名
*
2.
联系方式（电话号码）
*
3.
您的性别
女
男
*
4.
您的年龄
*
5.
具体住址
*
6.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大学及以上
*
7.
您目前的生活居住情况
独居
与老伴同住
与子女同住
与老伴及子女同住
其他
*
8.
您脑卒中发病到现在有多长时间了
半年以内
半年到1年
1年到3年
3年到5年
5年以上
*
9.
您目前存在哪些后遗症【最少选择1项】
一侧手脚无力或活动不便
说话不清楚或理解困难
吞咽食物或喝水困难
面部歪斜
记忆力或反应变差
情绪低落或容易着急
大小便控制困难
其他
*
10.
是否有确诊的慢性病
是
否
*
11.
是否有传染病
是
否
*
12.
您是否做过手术呢？
是
否
*
13.
家族里是否有什么病史呢？
有
无
*
14.
您卒中后的情绪状态如何？
心情不错，积极乐观
偶尔感到烦躁或焦虑
经常感到低落、抑郁，觉得自己是负担
不愿出门，害怕见人
*
15.
您目前日常生活（如穿衣、吃饭、上厕所）主要依靠谁帮助
完全自己可以
部分靠家人帮助
大部分靠家人帮助
完全靠家人照顾
*
16.
家庭中是否有照护者，是否学习过翻身、转移、排痰、良肢位摆放等照护技能？
是
否
*
17.
您的经济情况如何呢？
较好
一般
较差（难以负担）
*
18.
您是否有医保（若有，请填写类型）
*
19.
您是否会使用智能手机或网络？
非常熟练
能够使用
不会使用
*
20.
您目前是否在进行康复训练
每天都在坚持
偶尔进行
以前做过现在停了
从来没有做过
*
21.
您对目前使用的康复辅助器具（如轮椅、拐杖、助行器等）满意吗？【多选题】
满意 好用且舒适
基本满意 有小缺点
不满意 不好用或损坏了
想要更换或购买 但不知道买哪种
没有使用过辅助器具
*
22.
您了解或接受过以下哪些康复服务【最少选择1项】
社区康复站训练
医院康复科治疗
上门康复指导
中医针灸推拿
自己在家锻炼
从未接受过任何康复服务
*
23.
您希望社区提供哪些康复服务【最少选择1项】
康复训练指导
上门康复服务
康复知识讲座
中医理疗服务
心理疏导陪伴
康复辅助器具租借
病友交流活动
其他
*
24.
您去社区康复站或医院做康复，来回路上方便吗
很方便
比较方便
不太方便
很不方便
*
25.
影响您坚持康复训练最主要的原因是什么
身体行动不便出门难
没有人陪同
费用负担重
不知道怎么做
觉得效果不明显
没有时间
其他
*
26.
您是否了解卒中复发的危险因素，及常见并发症的相关知识
很了解
了解一些
完全不了解
*
27.
您希望康复服务在什么时间开展比较合适【最少选择1项】
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
时间都可以
*
28.
您期望一次康复训练的时长是多久？
*
29.
您是否愿意参加社区组织的康复知识讲座或病友交流活动
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
不愿意
*
30.
您平时获取康复知识的主要途径有哪些【最少选择1项】
社区医生或护士
医院医生
电视广播
手机微信
家人朋友
书籍报刊
很少了解
*
31.
您对目前社区提供的康复服务总体满意吗
很满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
*
32.
请根据您的实际感受，对以下康复需求的迫切程度进行评价
非常需要比较需要一般不太需要完全不需要
康复训练指导
康复训练指导
上门康复服务
上门康复服务
康复知识讲座
康复知识讲座
心理疏导陪伴
心理疏导陪伴
辅助器具租借
辅助器具租借
*
33.
您希望社区在康复方面优先改善哪些方面【最少选择1项】
增加康复服务项目
降低康复费用
提供上门服务
增加康复设备
培训专业康复人员
加强康复知识宣传
组织病友互助活动
*
34.
请您谈谈在康复过程中遇到的最大困难是什么，或者对社区康复服务有什么建议？
*
35.
如果社区为您提供康复服务，您最希望得到什么样的帮助？请具体说一说。
问卷星提供技术支持
举报