老年人生活状况与养老需求调查问卷

尊敬的爷爷奶奶:
您好！我们正在进行一项关于老年人生活状况与养老需求的调查研究，旨在了解您的真实生活情况和个人想法，以便为改善老年人福利和服务提供参考。您的参与对我们非常重要，感谢您的支持与合作！
第一部分:基本信息
*
1. 您的性别:
A. 男
B.女
*
2. 您的年龄:
A.60岁以下
B.61-70岁
C.71-80岁
D.80岁以上
*
3. 您的文化程度:
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
*
4. 您目前的居住情况是:
A.独自居住
B.仅与配偶同住
C.与子女（及孙辈）同住
D.其他
第二部分:幸福感评价
*
5. 总体而言，我对自己的生活感到满意。
A. 非常不同意
B. 比较不同意
C. 一般
D. 比较同意
E. 非常同意
*
6. 我觉得未来的生活充满希望。
A. 非常不同意
B. 比较不同意
C. 一般
D. 比较同意
E. 非常同意
*
7. 我认为自己的身体健康状况良好。
A. 非常不同意
B. 比较不同意
C. 一般
D. 比较同意
E. 非常同意
*
8. 我经常感到孤独。
A. 非常不同意
B. 比较不同意
C. 一般
D. 比较同意
E. 非常同意
*
9. 我每天都过得比较愉快。
A. 非常不同意
B. 比较不同意
C. 一般
D. 比较同意
E. 非常同意
*
10. 未来您最希望采用哪种方式养老？请评估以下方式的意愿强度：
非常不愿意不愿意一般愿意非常愿意
 10a. 家庭居家养老 
 10a. 家庭居家养老 
 10b. 社区养老 
 10b. 社区养老 
 10c. 养老机构养老 
 10c. 养老机构养老 
*
11.您目前的经济收入在多大程度上能满足您的日常基本生活（吃、穿、用）?
A. 非常不能满足
B. 不满足
C. 一般
D. 满足
E. 非常满足
*
12. 您对于女提供的经济支持感到满意。
A. 非常不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 非常满意
*
13. 您目前的养老金或养老保险金能在多大程度上满足您的日常生活需要?
A. 非常不满足
B. 不满足
C. 一般
D. 满足
E. 非常满足
第四部分:生活照料与医疗保障
*
14. 您在日常生活起居（如做饭、打扫、穿衣）方面需要他人帮助的程度是?
A. 完全不需要
B. 比较不需要
C. 一般
D. 需要
E. 完全需要
*
15. 您的子女亲属与您联系（包括电话、视频、回家看望）的频率如何??
A. 从不
B. 很少
C. 有时候
D. 经常
E. 非常频繁
*
16. 您平时看病或取药的方便程度如何?
A. 非常不方便
B.比较不方便
C. 一般
D. 方便
E. 非常方便
*
17. 您对自己目前获得的医疗保障水平的满意程度是?
A. 非常不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 非常满意
第五部分:精神慰藉、社区参与与互助养老
*
18. 您内心对于女陪伴的需求程度是?
A. 完全不需要
B. 比较不需要
C. 一般
D. 需要
E. 完全需要
*
19. 您目前从家庭和社会中获得的精神慰藉（如关心、倾听、尊重）足够吗?
A. 完全不够
B. 比较不够
C. 一般
D. 足够
E. 完全足够
*
20. 您参与村里/社区组织的文化娱乐活动的频率是?
A. 从不
B. 很少
C. 有时候
D. 经常
E. 总是
*
21. 您认为本村提供的养老服务（如上门看望、健康检查等）的质量如何?
A. 非常差
B. 比较差
C. 一般
D. 比较好
E. 非常多好
*
22. 您对“互助养老”（低龄老人帮助高龄老人，互相服务）模式的接受意愿如何?
A. 非常不愿意
B. 比较不愿意
C. 一般
D. 比较愿意
E. 非常愿意
*
23. 如果您参与互助养老，您愿意在多大程度上提供以下服务？
很不愿意不愿意一般愿意很愿意
23a.陪伴聊天:
23a.陪伴聊天:
23b.帮忙购物:
23b.帮忙购物:
23c.简单家务:
23c.简单家务:
23d.健康照护:
23d.健康照护:
*
24.您希望通过互助养老获得哪些服务？
很不愿意不愿意一般愿意很愿意
24a.日常照料:
24a.日常照料:
24b.餐饮服务:
24b.餐饮服务:
24c.健康监测 
24c.健康监测 
24d.文化娱乐活动
24d.文化娱乐活动
24e.心理慰藉 
24e.心理慰藉 
第六部分:社区发展与产业参与
*
25. 您认为机构养老发展的特色产业对改善老人生活有帮助吗?
A.完全没有帮助
B. 没有帮助
C.一般
D.有帮助
E. 非常有帮助
*
26. 您对机构养老产业发展的意愿如何?
A. 非常不愿意
B. 比较不愿意
C. 一般
D. 比较愿意
E. 非常愿意
*
27.您对机构养老星级评分期望值是多少分？

A.1级360分（）
B.2级500分（）
C.3级700分（）
D.4级900分（）
*
28.您对机构养老提出宝贵的意见和建议:
*
地理位置：寿昌大道，寿昌党群服务中心旁（原老“凤凰养老托管中心”）
问卷星提供技术支持
举报