老年人饮食习惯与肌肉健康状况调查问卷

问卷编号

第一部分：一般人口学资料

1.您的性别:

男

女

2.您的年龄:

3.您的身高: cm

4.您的体重: kg

5.您的文化程度（单选）:

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

6.您的职业:

管理者

专业人员

其他:

7.您的婚姻状况:

未婚

已婚

离异

丧偶

8．家庭收入（月收入）:

≤2000

2000~5000

5000~7000

≥10000

9.居住地:

城镇

农村

11.生活方式

吸烟：

正在吸烟

以前吸烟（戒烟）

从不吸烟

饮酒：

正在饮酒

从前饮酒（戒酒）

从不饮酒

13.您是否正在服用药物?

无

1-3种

≥4种

14.所在地区:

第二部分：饮食情况调查

指导语：食用量以两计算，1两=50g，计算结果可得到最近一个月内您平均每天每一类食物的摄入量。请您回忆一下过去一个月中的膳食摄入情况，并如实填写。

摄入频次

	从不吃	每月少于1次	每月1-3次	每周1-2次	每周3-4次	每周5-6次	每天1次	每天2次	每天3次以上
1.食用米饭的次数：
1.食用米饭的次数：
2.食用粥、稀饭或泡饭的次数：
2.食用粥、稀饭或泡饭的次数：
3.食用面粉类食物(馒头、面包、面条、饼)的次数：
3.食用面粉类食物(馒头、面包、面条、饼)的次数：
4.食用甜食、点心、蛋糕的次数：
4.食用甜食、点心、蛋糕的次数：
5.食用油炸食物(油条、油饼)的次数：
5.食用油炸食物(油条、油饼)的次数：
6.食用有馅类食物(包子、馄饨、饺子)的次数：
6.食用有馅类食物(包子、馄饨、饺子)的次数：
7.食用粗杂粮(包括糙米、小米、玉米、薏米、燕麦、红小豆、绿豆等)的次数：
7.食用粗杂粮(包括糙米、小米、玉米、薏米、燕麦、红小豆、绿豆等)的次数：
8.食用薯类(包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等)的次数：
8.食用薯类(包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等)的次数：
9.食用牛奶、酸奶或奶粉的次数：
9.食用牛奶、酸奶或奶粉的次数：
10.食用鸡蛋或鸭蛋的次数：
10.食用鸡蛋或鸭蛋的次数：

	从不吃	每月少于1次	每月1-3次	每周1-2次	每周3-4次	每周5-6次	每天1次	每天2次	每天3次以上
11.食用红肉类菜肴(如猪、牛、羊肉)的次数：
11.食用红肉类菜肴(如猪、牛、羊肉)的次数：
12.食用家禽类菜肴(如鸡、鸭、鹅肉)的次数：
12.食用家禽类菜肴(如鸡、鸭、鹅肉)的次数：
13.食用加工肉制品(如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等)的次数：
13.食用加工肉制品(如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等)的次数：
14.食用河鲜类菜肴(如青鱼、鲈鱼、鲢鱼、河虾等)的次数：
14.食用河鲜类菜肴(如青鱼、鲈鱼、鲢鱼、河虾等)的次数：
15.食用海鲜类菜肴(如带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等)的次数：
15.食用海鲜类菜肴(如带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等)的次数：
16.豆制品类菜肴(如豆腐、香干、素鸡、百叶结等)的次数：
16.豆制品类菜肴(如豆腐、香干、素鸡、百叶结等)的次数：
17.食用坚果类食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果)的次数：
17.食用坚果类食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果)的次数：
18.食用深色蔬菜类菜肴(如青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等)次数：
18.食用深色蔬菜类菜肴(如青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等)次数：
19.食用浅色蔬菜类菜肴(如白菜、萝卜、黄瓜等)的次数：
19.食用浅色蔬菜类菜肴(如白菜、萝卜、黄瓜等)的次数：
20.食用菌菇类蔬菜(如蘑菇、香菇、草菇、平菇等)的次数：
20.食用菌菇类蔬菜(如蘑菇、香菇、草菇、平菇等)的次数：
21.食用水果(如苹果、梨、桃、香蕉、葡萄、橙子、橘子、西瓜等)的次数是：
21.食用水果(如苹果、梨、桃、香蕉、葡萄、橙子、橘子、西瓜等)的次数是：
22.饮用甜饮料(如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等)的次数：
22.饮用甜饮料(如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等)的次数：
23.饮用啤酒的次数是：
23.饮用啤酒的次数是：
24.饮用黄酒的次数：
24.饮用黄酒的次数：
25.饮用白酒的次数：
25.饮用白酒的次数：

摄入量

	1两及以下	2两	3两	4两	5两及以上	不适用
1.每次米饭的食用量是：
1.每次米饭的食用量是：
2.每次粥、稀饭或泡饭的食用量是：
2.每次粥、稀饭或泡饭的食用量是：
3.每次面粉类食物(馒头、面包、面条、饼)的食用量是：
3.每次面粉类食物(馒头、面包、面条、饼)的食用量是：
4.每次甜食、点心、蛋糕的食用量是：
4.每次甜食、点心、蛋糕的食用量是：
5.每次油炸食物(油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪排等)的食用量是：
5.每次油炸食物(油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪排等)的食用量是：
6.每次有馅类食物(包子、馄饨、饺子)的食用量是：
6.每次有馅类食物(包子、馄饨、饺子)的食用量是：
7.每次粗杂粮的食用量是：
7.每次粗杂粮的食用量是：
8.每次薯类(包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等)的食用量是：
8.每次薯类(包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等)的食用量是：
9.每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量是：
9.每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量是：
10.每次鸡蛋或鸭蛋的食用量是：
10.每次鸡蛋或鸭蛋的食用量是：

	1两及以下	2两	3两	4两	5两及以上	不适用
11.每次红肉类菜肴的食用量是：
11.每次红肉类菜肴的食用量是：
12.每次家禽类菜肴的食用量是：
12.每次家禽类菜肴的食用量是：
13.每次加工肉制品(如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等)的食用量是：
13.每次加工肉制品(如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等)的食用量是：
14.每次食用河鲜类菜肴的食用量是：
14.每次食用河鲜类菜肴的食用量是：
15.每次食用海鲜类菜肴(如带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等)的食用量是：
15.每次食用海鲜类菜肴(如带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等)的食用量是：
16.每次食用豆制品类菜肴的量是：
16.每次食用豆制品类菜肴的量是：
17.每次食用坚果类食物洒瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果)的量是：
17.每次食用坚果类食物洒瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果)的量是：
18.每次食用深色蔬菜类菜肴的量是：
18.每次食用深色蔬菜类菜肴的量是：
19.每次食用浅色蔬菜类菜肴(如白菜、萝卜、黄瓜等)的量是：
19.每次食用浅色蔬菜类菜肴(如白菜、萝卜、黄瓜等)的量是：
20.每次食用菌菇类蔬菜(如蘑菇、香菇、草菇、平菇等)的量是：
20.每次食用菌菇类蔬菜(如蘑菇、香菇、草菇、平菇等)的量是：
21.每次食用水果的量是：
21.每次食用水果的量是：
22.每次饮用甜饮料(如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等)的食用量是：
22.每次饮用甜饮料(如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等)的食用量是：
23.每次饮用啤酒的量是：
23.每次饮用啤酒的量是：
24.每次饮用黄酒的量是：
24.每次饮用黄酒的量是：
25.每次饮用白酒的量是：
25.每次饮用白酒的量是：

第三部分：肌少症评估
指导语：请根据完成日常动作的实际难易程度作答。没有难度：独立轻松完成；有一定难度：勉强可完成，但明显费力；难度较大：难以独立完成，常需他人帮忙。

1．肌肉力量:提起/搬运10斤（5kg）物品的难度

没有难度

有一定的难度

难度较大、无法完成

2．辅助行走:步行穿越房间的难度

没有难度

有一定难度

难度较大、需要帮助、无法完成

3．座椅起立:从床或座椅站起的难度

没有难度

有一定难度

难度较大、没有帮助无法完成

4．攀爬楼梯:爬10级台阶的难度

没有难度

有一定难度

难度较大、无法完成

5．跌倒次数:过去1年中的跌倒次数

1-3次

4次及以上

无

6．小腿围

男性≥34CM，女性＞33CM

男性＜34CM，女性≤33CM

（二）握力评估

左手（最大值）
左手（最大值）
右手（最大值）
右手（最大值）

（三）小腿围、腰围/臀围（cm）

左腿（小腿围）
左腿（小腿围）
右腿（小腿围）
右腿（小腿围）
腰围
腰围
臀围
臀围

第四部分：体力活动评估

问卷用于评估受试者在最近七天内的体力活动水平，包括剧烈身体活动、中等强度身体活动、步行及久坐时间。请如实填写，即使您认为自己并不活跃，也请完成全部问题。仅统计每次持续不少于10分钟的活动。

1.在过去7天中，您有多少天进行了剧烈身体活动（如搬运重物、挖掘、健美操、快速骑自行车等）？

_____ 天 / 周

没有进行剧烈身体活动（跳至第3题）

2. 在其中的一天里，您通常花多长时间进行剧烈身体活动？

_____ 小时 / 天 _____ 分钟 / 天

不知道 / 不确定

3.在过去7天中，您有多少天进行了中等强度身体活动（如搬运较轻物品、正常速度骑自行车、双打网球等，不包括步行）？

_____ 天 / 周

没有进行中等强度身体活动（跳至第5题）

4. 在其中的一天里，您通常花多长时间进行中等强度身体活动？

_____ 小时 / 天 _____ 分钟 / 天

不知道 / 不确定

5.在过去7天中，您有多少天步行时间不少于10分钟？

_____ 天 / 周

没有步行（跳至第7题）

6. 在其中的一天里，您通常步行多长时间？

_____ 小时 / 天 _____ 分钟 / 天

不知道 / 不确定

7.在过去7天中，您在一个工作日通常坐着的时间是多少？（包括工作、学习和休闲时坐着的时间）

_____ 小时 / 天 _____ 分钟 / 天

不知道 / 不确定

第五部分：睡眠质量评估

指导语：下面的一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况请选择或填写这一个月实际情况的答案。（备注：所有时间轻按24小时制填写）

1.过去一个月，您晚上什么时候睡觉?

2.过去一个月您每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡?分钟*

3.过去一个月您早上通常什么时候起床?时分*

4.过去一个月您每晚实际睡眠的时间有多少?小时（这可能和你躺在床上的时间不一样）*

5.从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，请回答所有的题目。

★过去一个月你出现以下睡眠问题的次数：（在合适的框内划“√”）

	过去一个月没有	每周平均不足一个晚上	每周平均一或两个晚上	每周平均三个或更多晚上
30分钟内不能入睡
30分钟内不能入睡
半夜醒来或早醒
半夜醒来或早醒
晚上必须起床上洗手间
晚上必须起床上洗手间
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或大声打鼾
咳嗽或大声打鼾
感到寒冷
感到寒冷
感到太热
感到太热
做噩梦
做噩梦
感到疼痛
感到疼痛

其他原因，请描述:*

6.就整体而言，您对过去一个月总睡眠质量评价为:

非常好

尚好

不好

非常差

7.过去一个月，有多少时间您需要服药(包括从医生处方或者在外面药店购买)才能入睡?

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

每周平均一或两个晚上

每周平均三个或更多晚上

8.过去一个月您常在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

第六部分：口腔与吞咽综合评估

指导语：下面的问题一些问题是关于您近一年的口腔和吞咽状况，请选择或填写符合真实情况的答案。

一、EAT-10 中文版吞咽困难筛查（0 = 无困扰，1 轻度，2 中度，3 重度）

	0	1	2	3
1.吞咽干饭、瘦肉、苹果等固体费力
1.吞咽干饭、瘦肉、苹果等固体费力
2.喝水喝汤容易呛咳
2.喝水喝汤容易呛咳
3.餐后咽喉持续异物感吃饭过程频繁呛咳
3.餐后咽喉持续异物感吃饭过程频繁呛咳
4.害怕呛咳主动减少进食总量
4.害怕呛咳主动减少进食总量

二、简化 GOHAI 老年口腔健康指数（1 = 总是，2 = 经常，3 = 有时，4 = 偶尔，5 = 无）

	1=总是	2=经常	3=有时	4=偶尔	5=从未
1. 进食肉类、坚果、粗粮等硬质食物时咀嚼困难
1. 进食肉类、坚果、粗粮等硬质食物时咀嚼困难
2. 吃冷热酸甜食物时牙齿酸痛敏感
2. 吃冷热酸甜食物时牙齿酸痛敏感
3. 牙龈反复红肿、出血、肿痛
3. 牙龈反复红肿、出血、肿痛
4. 牙齿松动、脱落，假牙松动、磨损、佩戴不适
4. 牙齿松动、脱落，假牙松动、磨损、佩戴不适
5. 口腔干燥、唾液分泌不足，进食干饭难下咽
5. 口腔干燥、唾液分泌不足，进食干饭难下咽
6. 口腔反复溃疡、异味，影响与人交谈
6. 口腔反复溃疡、异味，影响与人交谈
7. 因牙齿问题刻意避开多种食物，饮食种类变少
7. 因牙齿问题刻意避开多种食物，饮食种类变少
8. 进食时口腔疼痛，被迫放慢进食速度
8. 进食时口腔疼痛，被迫放慢进食速度
9. 担心自己牙齿状况，不敢外出聚餐、社交
9. 担心自己牙齿状况，不敢外出聚餐、社交
10. 假牙磨损/缺牙导致无法正常咀嚼蛋白质食物（肉、豆、坚果）
10. 假牙磨损/缺牙导致无法正常咀嚼蛋白质食物（肉、豆、坚果）
11. 口腔不适导致日常心情烦躁、食欲下降
11. 口腔不适导致日常心情烦躁、食欲下降
12. 因牙齿问题只能吃软烂食物，摄入营养不足
12. 因牙齿问题只能吃软烂食物，摄入营养不足

第七部分：生活质量评估

指导语：本次问卷围绕肌少症相关健康状况、生活质量开展调研，请您结合自身近1个月真实情况如实勾选作答。

肌少症特异性生活质量量表

	总是	经常	有时	偶尔	从未
1.我感到身体虚弱，精力不足
1.我感到身体虚弱，精力不足
2.我感到手臂或腿部力量明显下降
2.我感到手臂或腿部力量明显下降
3.我感到肌肉酸痛或不适
3.我感到肌肉酸痛或不适
4.我在平地上行走感到吃力
4.我在平地上行走感到吃力
5.我行走的距离比以前明显缩短
5.我行走的距离比以前明显缩短
6.我爬楼梯（一层即可）时感到困难
6.我爬楼梯（一层即可）时感到困难
7.我从椅子上站起来时需要借助手臂支撑
7.我从椅子上站起来时需要借助手臂支撑
8.我弯腰、下蹲或跪地时感到困难
8.我弯腰、下蹲或跪地时感到困难
9.我提重物（如购物袋、一桶水）时感到困难
9.我提重物（如购物袋、一桶水）时感到困难
10.我因为体力下降而减少外出或社交活动
10.我因为体力下降而减少外出或社交活动
11.我注意到自己肌肉变少或体重下降
11.我注意到自己肌肉变少或体重下降
12.我做家务（如打扫、做饭）时容易疲劳
12.我做家务（如打扫、做饭）时容易疲劳
13.我过马路时跟不上红绿灯的节奏
13.我过马路时跟不上红绿灯的节奏
14.我害怕自己会跌倒受伤
14.我害怕自己会跌倒受伤
15.我感觉自己的身体状况比以前衰老很多
15.我感觉自己的身体状况比以前衰老很多

简化营养食欲问卷简表(SNAQ评分)