法氏烟草依赖评估量表（FTND）

轻度烟草依赖：0～3 分；中 度 烟 草 依 赖：4 ～ 6 分；重 度 烟 草 依 赖：≥7 分
*
1.
您早晨醒来后多长时间吸第一支烟?
＞60分钟
31～60分钟
6～30分钟
≤5分钟
*
2.
您是否在许多禁烟场所很难控制吸烟?
否
是
*
3.
您认为哪一支烟最不愿意放弃?
其他时间
晨起第一支
*
4.
您每天吸多少支卷烟?
≤10支
11～20支
21～30支
＞30支
*
5.
您早晨醒来后第1个小时是否比其他时间吸烟多?
否
是
*
6.
您患病在床时仍旧吸烟吗?
否
是
*
7.
您的姓名：
*
8.
您的性别：
男
女
*
9.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
10.
请选择省份城市与地区:
*
11.
请输入您的出生日期：
*
12.
请输入您的手机号码：
*
13.
您目前从事的职业：
14.
收入
*
15.
学历
*
16.
住院号/门诊号
*
17.
基础疾病
*
18.
诊断
*
19.
吸烟年数
*
20.
每天吸烟具体支数
*
21.
戒烟年数
*
22.
戒烟次数
*
23.
CO
*
24.
肺功能
*
25.
您早晨醒来后多长时间吸第一支烟?
＞6 0 min
3 1～60 min
6～3 0 min
≤5min
*
26.
您每天吸多少支卷烟?
≤10支
11～2 0 支
2 1～3 0 支
＞3 0 支
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