2026年秋季国庆假期返校健康排查登记表

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
最近7天是否去过以基孔肯雅热、登革热等流行地区
是
否
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4.
最近7天是否有东南亚境外旅居史？(有，请写具体时间具体地点)
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5.
你和家人是否确诊为“两热”？
是
否
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6.
你和家人是否确诊为“两热”疑似病例
是
否
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7.
目前是否发热
是
否
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8.
目前是否关节疼痛
是
否
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9.
目前是否肌肉疼痛
是
否
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10.
目前是否有皮疹或皮下出血点
是
否
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11.
是否确诊为传染性疾病
是
否
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