7.20-7.23贵州行前健康问卷

1.
姓名（填空）【填空题】
2.
性别
男
女
*
3.
手机号（用于购买保险）
*
4.
身份证（用于购买保险）
5.
年龄段
18岁以下
18–30岁
31–45岁
46–60岁
60岁以上
6.
身体状况是否适合长途出行?（单选）
是，身体良好
一般，有些小问题
身体状况需提醒组织方（请简要填写）
7.
是否有以下健康情况?（多选）【多选题】
高血压
心脏病
糖尿病
过敏或哮喘
近半年内做过手术
无以上情况
8.
是否有其他需要协助关注的健康问题?（单选）
无
有，请注明:
9.
是否有药物过敏史?（单选）
无
有，请注明药物名称:
10.
为了保障您与他人的健康，请问您当前是否具有以下传染性疾病【多选题】
幽门螺杆菌病
乙肝
甲流
无
11.
还有其他我们需要了解的情况?（如晕车、过敏、睡眠浅等）【填空题，可选填】
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