老年冠心病患者服药依从性调查问卷

亲爱的参与者:您好!我们正在进行一项关于老年冠心病患者服药依从性的研究调查，通过了解您在长期服药过程中可能遇到的困难与真实需求，帮助您提升规律服药的信心与效果，改善健康结局。本次调查资料完全保密，仅用于该研究。请您根据您的实际情况，如实填写以下调查表内容，谢谢您的支持！
一、一般资料调查问卷
1.
填写日期
*
2.
年龄
60岁~74岁
75岁~89岁
＞89岁
*
3.
性别
男
女
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中
中专及以上
*
5.
居住情况
独居
与配偶一起居住
与子女一起居住
与配偶及子女一起居住
其他
*
6.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
*
7.
自我感知健康状况
优秀
良好
一般
较差
*
8.
首次冠心病诊断年限
＜1年
1~3年
4~6年
＞6年
*
9.
合并症数量
0种
1种
2种
≥3种
*
10.
服药年限
＜1年
1~3年
4~6年
＞6年
*
11.
服药种类
1~2种
3种
4~5种
≥6种
二、Morisky服药依从性量表
*
12.
您有忘记过服药吗？
是
否
*
13.
除了忘记服药外，最近2周内是否因为有其他原因漏服过药呢？
是
否
*
14.
感觉病情加重时，是否有时在未告知医师的情况下自己停用或减少服药呢？
是
否
*
15.
当您外出旅行或长时间离家时，是否忘记过携带药物呢？
是
否
*
16.
昨天您服用药物了吗?
是
否
*
17.
感觉病情得到控制时，是否自行停止服药呢？
是
否
*
18.
遵守现在的治疗方案有困难吗？
是
否
*
19.
记住现在所有的治疗药物有困难吗？
非常困难
困难
一般
容易
非常容易
三、中文版改良服药信念量表
*
20.
我当前的健康状况依赖于药物治疗
强烈不同意
不同意
中立
同意
强烈同意
*
21.
如果停止服用药物，我的生活质量将下降
强烈不同意
不同意
中立
同意
强烈同意
*
22.
如果停止服用药物，我的病情会加重
强烈不同意
不同意
中立
同意
强烈同意
*
23.
我未来的健康依赖于药物治疗
强烈不同意
不同意
中立
同意
强烈同意
*
24.
服用药物能够预防我的病情进一步加重
强烈不同意
不同意
中立
同意
强烈同意
*
25.
必须坚持服用药物，我没有心理负担
强烈不同意
不同意
中立
同意
强烈同意
*
26.
我不会担心长期服用药物导致的不良反应
强烈不同意
不同意
中立
同意
强烈同意
*
27.
我了解药物的治疗目的
强烈不同意
不同意
中立
同意
强烈同意
*
28.
服药并未严重影响我的生活
强烈不同意
不同意
中立
同意
强烈同意
*
29.
我不会担心对药物的过于依赖
强烈不同意
不同意
中立
同意
强烈同意
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