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睡眠评分 re-track
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我们诚挚的邀请您参与睡眠障碍相关自评问卷调查，请您根据最近的情况进行回答，问卷内容绝对保密，仅作评估病情用。请您仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近的实际感觉点击选择。感谢您的参加！
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的年龄？
*
3.
您的出生日期
*
4.
性别
请选择
男
女
*
5.
您的身高
*
6.
您的体重（公斤）
*
7.
您目前已经治疗几次？
*
8.
神情
忧郁不畅
急躁易怒
恍惚不安
其他
*
9.
面色
正常
面红目赤
面色萎黄
面色晦暗
面色晄白
其他
*
10.
形态
正常
消瘦
肥胖
*
11.
情绪
【多选题】
郁怒史
多虑史
悲哀史
忧愁史
其他
*
12.
病史
【多选题】
入睡困难
易醒
早醒
彻夜不眠
浅眠
多梦
善恐易惊
嗜睡
其他
*
13.
口唇
【多选题】
正常
口干
口苦
口淡
口黏腻
其他
*
14.
寒热
【多选题】
正常
畏寒
恶寒
恶热
潮热
寒热往来
五心发热
身热不杨
其他
*
15.
出汗
【多选题】
正常
自汗
盗汗
手足心汗
动辄汗出
其他部位出汗
*
16.
胃脘饮食
【多选题】
正常
胃痛
腹胀
食欲减退
食欲增加
反酸
嗳气
恶心呕吐
其他
*
17.
大便
【多选题】
正常
便秘
腹泻
便溏
溏结不调
便血
痛泻
其他
*
18.
小便
【多选题】
正常
夜尿
短赤
清长
其他
*
19.
月经
【多选题】
男性
正常
先期
后期
先后不定期
经量过多
经量过少
淡红质稀
深红质稠
紫暗血块
痛经
经前乳房胀痛
闭经（若闭经，请填写何时闭经）
其他
*
20.
其他症状
【多选题】
头晕头痛
心慌心悸
气短胸闷
疲劳乏力
胸胁胀痛
身体沉重
头重如裹
精神不振
健忘
善太息
咽部不适
腰酸背痛
其他
口舌生疮
*
21.
舌质
舌淡红
舌淡白
全舌红
舌尖红
舌两边红
舌暗
舌红绛
舌青紫
其他
*
22.
舌形
【多选题】
正常
点刺舌
齿痕舌
裂纹舌
胖舌
瘦舌
嫩舌
老舌
其他
*
23.
舌态
【多选题】
正常
萎软
强硬
颤动
短缩
歪斜
其他
*
24.
舌苔
【多选题】
白苔
黄苔
薄苔
厚苔
腻苔
剥苔
少苔
滑苔
燥苔
其他
*
25.
舌下络脉
正常
细短
曲张
其他
*
26.
脉象
【多选题】
左脉
*
右脉
*
*
27.
舌象照（根据参考图像进行拍摄与上传）
点击上传
*
28.
是否抽烟喝酒？
抽烟或已经戒烟
喝酒或已经戒酒
两者均有
两者均无
*
29.
您目前或者戒烟前吸烟情况
<5支
5-10支
11-15支
16-20支
>20支
目前或戒烟前吸烟情况
目前或戒烟前吸烟情况
*
30.
您目前或戒酒前饮酒的种类大致为？（可多选）
【
最少
选择1项】
白酒
啤酒
红酒
其他
*
31.
您目前或戒酒前的饮酒情况？（提示：若第10题您选择了多种酒类，请按第9题选择顺序选择饮酒量即可。如，第9题您选择了白酒和红酒，那么本题您的第一个按顺序选择即为白酒的饮用量，第二个为红酒的饮用量）（可多选）？
【
最少
选择1项】
≤20毫升
21-50毫升
51-75毫升
75-100毫升
>100毫升
其他特殊情况
目前或戒酒前饮酒量
目前或戒酒前饮酒量
32.
您本次来就诊的疾病是首发还是复发？：
病程多长？：
*
*
33.
您目前来就诊的疾病首发时间是什么（如果不记得具体日子与时间，请填写年月）
*
34.
请问您目前用的睡眠相关的药物是下列哪一种或者哪几种（可多选）
【
最少
选择1项】
目前我没有服用安眠类药物
地西泮（可能其他用名：苯甲二氮卓、苯甲二氮唑、安定）
艾司唑仑（可能其他用名：三唑氯安定、地西泮）
阿普唑仑（可能其他用名：甲基三唑安定、三唑安定、佳乐定）
劳拉西泮（可能其他用名：罗拉、洛拉酮、氯羟去甲安定、氯羟二氮卓）
阿米替林（可能其他用名：盐酸阿米替林、阿密替林、奥思平、欣百达）
文拉法辛（可能其他用名：盐酸文拉法辛，盐酸文拉法辛、怡诺斯、博乐欣）
曲唑酮（可能其他用名：盐酸曲唑酮、舒绪、每素玉、美时玉）
喹硫平（可能其他用名：富马酸喹硫平、思瑞康、奎的平、舒思、启维）
莫达非尼（可能其他用名：莫达非、2-【（二苯甲基）亚砜基】乙酰胺）
哌甲酯（可能其他用名：专注达、盐酸哌甲酯片）
褪黑素（可能其他用名：美拉托宁、抑黑素、松果腺素、褪黑色素）
环吡咯酮类（可能其他用名：佐匹克隆、右佐匹克隆等）
唑吡坦类（可能其他用名：思诺思）
扎来普隆
其他
*
*
35.
您目前睡眠相关用药的剂量是（平均每天、可多选）？提示：第一，如果第34题您选择了多种药物，请按第34题所选药物的顺序选择用量即可。如，第34题选择艾司唑仑、劳拉西泮和曲唑酮，那么本题按顺序第一个用量选择为艾司唑仑的，第二个为劳拉西泮的，第三个为曲唑酮的；第二，若所选的两种及以上药物用量一样，请在“其他”中按34题选择药物的顺序填写剂量，如艾司唑仑和劳拉西泮是1/2粒，曲唑酮是1粒，则填写为“1/2,1/2,1或者0.4/0.5/1”即可。
【
最少
选择1项】
尚未用药
1/4粒
1/2粒
3/4粒
1粒
1+1/4粒
1+1/2粒
1+3/4粒
2粒
＞2粒
其他特殊剂量
药物用量
药物用量
*
36.
您目前是否进行非药物措施治疗？
【
最少
选择1项】
没有进行其他非药物治疗
行为认知疗法
光疗
经颅电刺激
经颅磁刺激
自我调整（如运动、冥想、打坐、瑜伽等）
其他
*
*
37.
除目前的睡眠问题，您目前还有其他基础疾病或者有什么其他病史（如高血压病史，多少年；肝炎病史，多少年等等）
*
38.
您的父亲或者母亲是否也有睡眠相关问题，比如入睡困难、睡眠浅、早醒等
是
否
不清楚
其他情况
*
*
39.
目前除了睡眠问题，你是否存在身体疼痛的情况，比如腰腿痛？（可多选）
【
最少
选择1项】
头痛
颈痛
背痛
腰痛
腿痛
手臂痛
胃痛
腹痛
其他疼痛
*
*
40.
若上述第39题中您存在这些疼痛，将疼痛程度按照1-10分进行评分（分数越大，疼痛程度越强），您觉得您的疼痛程度处于哪一个分值？
0
极有可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
41.
目前你观察到您的情绪在1天内下列那个时间段最差
上午7-12点
下午13点-18点
晚上19-24点
凌晨1-6点
无明显差别
最差情绪随着24小时变化不是非常明显或者是其他时间特点
*
*
42.
目前你观察到您的情绪在1天内下列那个时间段最好
上午7-12点
下午13-18点
晚上19-24点
凌晨1-6点
无明显差别
最好情绪随着24小时时间变化不明显或者是其他时间关系
*
*
43.
目前你观察到在1天内哪个时间段内，您的运动或活动力度更强或更精神（包括生活、工作、学习涉及的一切活动）
上午7-12点
下午13-18点
晚上19-24点
凌晨1-6点
无明显差别
活动或者精神随着24小时变化不是非常明显或者是其他时间特点
*
*
44.
目前你观察到在1天内哪个时间段内，您的运动或者活动力度最弱或最不精神（包括生活、工作、学习涉及的一切活动）
上午7-12点
下午13-18点
晚上19-24点
凌晨1-6点
无明显差别
活动或者精神随着24小时变化不是非常明显或者是其他时间特点
*
*
45.
您目前从事的行业：
请选择
IT/软硬件服务/电子商务/因特网运营
快速消费品(食品/饮料/化妆品)
批发/零售
服装/纺织/皮革
家具/工艺品/玩具
教育/培训/科研/院校
家电
通信/电信运营/网络设备/增值服务
制造业
汽车及零配件
餐饮/娱乐/旅游/酒店/生活服务
办公用品及设备
会计/审计
法律
银行/保险/证券/投资银行/风险基金
电子技术/半导体/集成电路
仪器仪表/工业自动化
贸易/进出口
机械/设备/重工
制药/生物工程/医疗设备/器械
医疗/护理/保健/卫生
广告/公关/媒体/艺术
出版/印刷/包装
房地产开发/建筑工程/装潢/设计
物业管理/商业中心
中介/咨询/猎头/认证
交通/运输/物流
航天/航空/能源/化工
农业/渔业/林业
其他行业
一、PSQI评分
*
46.
6=A.近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量如何？
很好（0分）
较好（1分）
较差（2分）
很差（3分）
*
47.
近一个月，您从上床到入睡通常需要__分钟？
15分钟以内（0分）
16-30分钟（1分）
31-60分钟（2分）
60分钟以上（3分）
*
48.
入睡困难（30分钟内不能入睡）
无（0分）
≤1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
49.
2=B. 入睡时间（将第47和48题得分相加）
0分
1-2分
3-4分
5-6分
50.
近一个月，晚上上床睡觉时间（卧床，是指从躺在床上开始）时间：
小时
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
：
分钟
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
（12小时制）
*
51.
近一个月，通常早上几点钟起床（起床，是指从床上下地，不是指醒来）时间：
小时
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
：
分钟
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
（12小时制）
*
*
52.
近一个月，每夜实际睡眠时间几小时（不等于躺在床上的总时间）
*
53.
近一个月，你的平均卧床总时间是多少（从躺在床上开始，到离开床）（小时）？
*
54.
3=C. 近一个月，平均每天实际睡眠时间（真正睡着的时间，根据第52题作答）
＞7小时（0分）
6-7小时（1分）
5-6小时（含6小时）（2分）
＜5小时（3分）
*
55.
4=D. 您的睡眠效率=实际睡眠时间(第42题)/总卧床时间（第53题）（第52题结果÷53题结果）
＞85%（0分）
76%-85%（1分）
65%-75%（2分）
＜65%（3分）
*
56.
b.夜间易醒或早醒
无（0分）
≤1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
57.
c.夜间去厕所
无（0分）
≤1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
58.
d.呼吸不畅
无（0分）
≤1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
59.
e.咳嗽或者打鼾
无（0分）
≤1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
60.
f.是否感觉冷？
无（0分）
≤1次/周（1分）
1-2周/次（2分）
≥3次/周（3分）
*
61.
g.是否感觉热？
无（0分）
≤1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
62.
h.是否做噩梦？
无（0分）
≤1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
63.
i.是否有某些疼痛不适？
无（0分）
≤1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
64.
j.有无其他的影响睡眠的事件？
无（0分）
≤1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
65.
5=E. 睡眠障碍（第56-64题得分之和）
0分
1-9分
10-18分
19-27分
*
66.
6=F.近一个月，您使用催眠药物情况
无（0分）
≤1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
67.
近一个月，您感到困倦吗？
无（0分）
≤1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
68.
近一个月，您感到做事的精力不足吗？
无（0分）
≤1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
69.
7=G. 日间功能障碍得分（第67题得分+第68题得分）
0分
1-2分
3-4分
5-6分
二、失眠障碍严重程度ISI+HAS
*
70.
描述您当前（例如，最近2周）失眠问题的严重程度：入睡困难
无
轻度
中度
重度
极重度
*
71.
描述您当前（例如：最近2周）失眠问题的严重程度：维持睡眠困难
无
轻度
中度
重度
极重度
*
72.
描述您当前（例如：最近2周）失眠问题的严重程度：早醒
无
轻度
中度
重度
极重度
*
73.
对您当前睡眠模式的满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
*
74.
您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）
没有干扰
轻微
有些
较多
很多干扰
*
75.
与其他人相比，您的睡眠问题对您生活质量有多大程度的影响或损害
没有
一点
有些
较多
很多
*
76.
您对您自己当前睡眠问题有多大程度的担忧或沮丧
没有
一点
有些
较多
很多
三、HAS评分
*
77.
我很有条理（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
78.
我每天早上觉醒很慢（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
79.
我工作非常细心（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
80.
我的脑子一直不受控制的在思考（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
81.
我想了很多关于情感的事情（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
82.
明亮的灯光、拥挤的人群、嘈杂的噪音或拥挤的交通让我心烦意乱（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
83.
晚上是我最美好的时光（喜欢晚上时间）（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
84.
即使我想睡也睡不着（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
85.
我喜欢预测问题（比如事情还未发生，自己就认为会发生）（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
86.
我的卧室一团糟（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
87.
我主观看待问题（喜欢以自己的观点去看待或评价问题）（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
88.
当很多事情同时发生，我会感到慌乱（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
89.
我注重细节（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
90.
我很难入睡（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
91.
我是一个谨慎的人（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
92.
晚上躺在床上，我的思维还在继续（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
93.
突然的大噪音会引起我长时间的反应（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
94.
我过度的小心谨慎（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
95.
咖啡因对我的影响很大（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
96.
当事情不顺时，我往往会感到沮丧（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
97.
我的日常生活是可以预测的（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
98.
有些想法反复出现（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
99.
我做决定要花很长时间（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
100.
酒精使我昏昏欲睡（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
101.
我很容易流泪（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
102.
事情发生很久后我还会一直不停在想（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
0
1
2
3
*
103.
请选择下面哪一项对您最近一个月情绪的描述较为贴切？（认真回顾一下，对自我评价很重要哟）
情绪低落，兴趣减退，时有哭泣，甚或悲观绝望等？
紧张担心，坐立不安，甚或心悸手抖、出汗明显等？
以上均有
以上均无
四、SDS评分
*
104.
我感到情绪沮丧，郁闷
1.从无/偶尔
2.有时
3.经常
4.持续
*
105.
我感到早晨心情最好
1.从无/偶尔
2.有时
3.经常
4.持续
*
106.
我要哭或者想哭
1.从无/偶尔
2.有时
3.经常
4.持续
*
107.
我夜间睡眠不好
1.从无/偶尔
2.有时
3.经常
4.持续
*
108.
我吃饭像平时一样多
1.持续
2.经常
3.有时
4.从无/偶尔
*
109.
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
1.持续
2.经常
3.有时
4.从无/偶尔
*
110.
我感到体重减轻
1.从无/偶尔
2.有时
3.经常
4.持续
*
111.
我为便秘烦恼
1.从无/偶尔
2.有时
3.经常
4.持续
*
112.
我的心跳比平时快
1.从无/偶尔
2.有时
3.经常
4.持续
*
113.
我无故感到疲劳
1.从无/偶尔
2.有时
3.经常
4.持续
*
114.
我的头脑跟平常一样清楚
1.持续
2.经常
3.有时
4.从无/偶尔
*
115.
我做事情像平时一样不感到困难
1.持续
2.经常
3.有时
4.从无/偶尔
*
116.
我觉得不安而平静不下来
1.从无/偶尔
2.有时
3.经常
4.持续
*
117.
我对未来抱有希望
1.持续
2.经常
3.有时
4.从无/偶尔
*
118.
我比平时容易生气激动
1.从无/偶尔
2.有时
3.经常
4.持续
*
119.
我觉得做出决定是容易的
1.持续
2.经常
3.有时
4.从无/偶尔
*
120.
我觉得自己是有用的人，有人需要我
1.持续
2.经常
3.有时
4.从无/偶尔
*
121.
我的生活过得很有意思
1.持续
2.有时
3.经常
4.从无/偶尔
*
122.
我认为假如我死了别人会过的好些
1.从无/偶尔
2.有时
3.经常
4.持续
*
123.
我平常感兴趣的事我仍然感兴趣
1.持续
2.经常
3.有时
4.从无/偶尔
*
124.
最近一个月您是否有紧张担心，坐立不安，甚或心悸手抖、出汗明显等情况？
有
没有
五、焦虑自评量表SAS
*
125.
我觉得比平常容易紧张和着急
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分时间或全部时间
*
126.
我无缘无故地感到害怕
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
*
127.
我容易心里烦乱或觉得惊恐
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
*
128.
我觉得我可能将要发疯
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
*
129.
我觉得一切都好，也不会发生什么不幸
1.绝大部分或全部时间
2.相当多时间
3.小部分事件
4.没有或很少时间
*
130.
我手脚发抖打颤
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
*
131.
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
*
132.
我感觉容易衰弱和疲乏
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
*
133.
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
4.绝大部分或全部时间
3.相当多时间
2.小部分时间
1.没有或很少时间
*
134.
我觉得心跳得很快
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
*
135.
我因为一阵阵头晕而苦恼
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
*
136.
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
*
137.
我吸气呼气都感到很容易
1.绝大部分或全部时间
2.相当多时间
3.小部分时间
4.没有或很少时间
*
138.
我的手脚麻木和刺痛
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
*
139.
我因为胃痛和消化不良而苦恼
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
*
140.
我常常要小便
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
*
141.
我的手脚常常是干燥温暖的
1.绝大部分或全部时间
2.相当多时间
3.小部分时间
4.没有或很少时间
*
142.
我脸红发热
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
*
143.
我容易入睡并且一夜睡得很好
1.绝大部分或全部时间
2.相当多时间
3.小部分时间
4.没有或很少时间
*
144.
我做恶梦
1.没有或很少时间
2.少部分时间
3.相当多时间
4.绝大部分或全部时间
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