测评量表线下

尊敬的照顾者：

您好！我是郑州大学护理与健康学院的研究生，正在开展“抑郁青少年家庭照顾者照护能力测评量表”的课题研究。诚挚邀请您参与本次问卷调查，大约需要占用您15分钟的宝贵时间。问卷答案没有对错之分，所有信息仅用于学术研究，全程匿名并严格保密。您完全自愿参与，也可随时退出，请您放心。

衷心感谢您的理解与支持！我已阅读以上内容，了解研究可能带来的风险和益处，自愿参加本研究。
第一部分：一般资料调查表
指导语：为了更好的了解您的照顾情况，进而为孩子提供更有针对性的服务与帮助。请您根 据实际情况直接选择最符合的选项或在横线处填写答案。
（一）青少年基本信息
*
1.性别：
男
女
2.年龄：岁
*
*
3.民族
汉族
少数民族
*
4.是否独生子女：
是
否
*
5.居住地：
城市
乡镇
农村
*
6.家庭结构
核心家庭（父母和子女同住）
主干家庭（祖孙三代及以上同住）
重组家庭
单亲家庭
隔代家庭（和（外）祖父母同住）
与亲戚同住
其他
*
7.就读情况：
在读
休学
辍学
其他
*
8.就读年级/学校类型：
小学
初中
高中
中职/技校
大学
9.患病时长：*年   月
10.首次确诊抑郁的年龄岁
*
*
11.住院次数：
第1次
第2次
第3次
＞3次
*
12.疾病严重程度
轻度
中度
重度
*
13.是否有过自杀行为：
是
否
*
14.是否有过自伤行为
无
有
*
15.是否合并其他精神障碍：
无
有
*
16.是否合并躯体疾病：
无
有
*
17.医保类型：
城乡居民医保
职工医保
自费及其他
（二）照顾者基本信息
*
1.您与患儿的关系：
父亲
母亲
兄弟姐妹
祖父/祖母
外祖父/外祖母
其他
*
2.您的性别：
男
女
3.您的年龄：岁
*
*
4.您的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
其他
*
5.您的文化程度为：
小学或以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
6.您的工作情况：
在职
务农
个体经营
无业/待业
退休
其他
*
7.家庭人均月收入：
＜3000元
3000-5000元
＞5000元
*
8.是否有其他家庭成员共同参与照顾：
是
否
*
9.是否与患者同住：
是
否
*
10.每天照顾患者的时间：
＜4小时
4~6小时
6~8小时
＞8小时
*
11.是否患有慢性疾病：
是
否
*
12.是否接受过抑郁症照护相关知识的培训或健康教育：
是
否
问卷星提供技术支持
举报