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孕妇健康促进行为与延迟折扣的相关性分析
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第一部分 基本信息
*
1.
您的年龄（周岁）：
*
2.
您的民族
汉族
其他
*
3.
您的宗教信仰
佛教
基督教
伊斯兰教
天主教
其他
无
*
4.
您现在居住地属于：
城镇
乡镇
农村
*
5.
您的最高学历是
初中及以下
高中/中专
大专
大学本科
硕士研究生及以上
*
6.
您目前的职业状态是
在职（未休假）
在职（已休假）
离职/待业
自由职业
学生
其他
*
7.
您家庭所有成员的月总收入约为
小于5000元
5000～10000元
10001～20000元
20001～30000元
大于或等于30001元
*
8.
您的婚姻状况
在婚
离异
丧偶
其他
*
9.
您配偶/伴侣的最高学历是
初中及以下
高中/中专
大专
大学本科
硕士研究生及以上
*
10.
目前你主要与谁同住？
【多选题】
独居
配偶
父母
其他
*
11.
您感受到的来自家庭（丈夫、父母等）的关怀与支持程度如何？
非常支持
比较支持
一般
不太支持
非常不支持
*
12.
您的家人是否会主动提醒或帮助您进行健康管理？
经常
有时
很少
从不
*
13.
从家到您长去的产检医院，单程所需时间大约是？
0～30分钟
30～60分钟
60分钟以上
*
14.
您认为前往产检医院的交通费用如何？
毫无负担
可以承受
略有负担
负担较重
*
15.
您本次孕产期医疗费用主要的支付方式是？
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
自费
其他商业保险
第二部分 孕期相关情况
*
16.
您当前的孕周是多少周？
*
17.
您的孕前身高是（ ）cm，孕前体重是（ ）kg？
*
18.
这是您第几次怀孕？（包括本次）
*
19.
您已有几个孩子？
*
20.
在本次怀孕前，您是否有规律锻炼的习惯（指每周大于等于3次，每次大于等于30分钟的中等强度运动）？
是
否
*
21.
您过去是否有过自然流产、人工流产、胚胎停育、异位妊娠等不良孕产史？
是
否
*
22.
本次怀孕的受孕方式是？
自然受孕
辅助生殖技术（如试管婴儿）
*
23.
本次怀孕对您和家庭来说是？
计划之内，非常期待
计划之内，但有些意外
计划之外，但可以接受
计划之外，感到有压力
*
24.
截至目前，您是否被医生诊断过以下疾病？
妊娠期糖尿病
妊娠期高血压
贫血
甲状腺功能异常
无
其他
*
*
25.
孕前是否患有以下慢性疾病？
【多选题】
糖尿病
高血压
多囊卵巢综合征
抑郁症/焦虑症
无
其他
*
第三部分 健康相关认知与行为
*
26.
您认为你本次怀孕发生并发症（如糖尿病、高血压）的风险有多大？
非常低
比较低
一般
非常高
较高
*
27.
您在怀孕前有吸烟/饮酒习惯吗？怀孕后是否戒除？
【多选题】
孕前吸烟，已戒
孕前吸烟，未戒
undefined
孕前不吸烟
孕前饮酒，已戒
孕前饮酒，未戒
孕前不喝酒
本量表是对您现在的生活方式或个人习惯的调查，请根据自身的真实情况选择一个最确切的答案。1=从不，2=偶尔，3=经常，4=总是
*
28.
选用低脂、低油及低胆固醇的食物
从不
总是
1
2
3
4
*
29.
向医护人员报告我不正常的征兆或症状
从不
总是
1
2
3
4
*
30.
按照计划的程序做锻炼
从不
总是
1
2
3
4
*
31.
感觉自己正以积极的方式成长变化
从不
总是
1
2
3
4
*
32.
对于别人取得的成绩容易进行表扬
从不
总是
1
2
3
4
*
33.
限制进食糖或含糖食物
从不
总是
1
2
3
4
*
34.
每天抽空放松自己
从不
总是
1
2
3
4
*
35.
相信我的生活是有目标的
从不
总是
1
2
3
4
*
36.
与他人维持有意义、有满足感的关系
从不
总是
1
2
3
4
*
37.
每天吃大约3～6两的谷类食物、米或面
从不
总是
1
2
3
4
*
38.
对医护人员的建议理解有困难时，能提出疑问
从不
总是
1
2
3
4
*
39.
参加轻度或中等强度的体力活动（如每周进行5次或以上的，每次持续30～40分钟的散步）
从不
总是
1
2
3
4
*
40.
接受生命中那些我无法改变的事
从不
总是
1
2
3
4
*
41.
对未来充满希望
从不
总是
1
2
3
4
*
42.
与好朋友一起度过时间
从不
总是
1
2
3
4
*
43.
每天吃200～400g水果
从不
总是
1
2
3
4
*
44.
当询问我的照顾者时能得到不同意见
从不
总是
1
2
3
4
*
45.
在业余时间参加（娱乐性的）体力活动（如游泳、跳舞、骑单车）
从不
总是
1
2
3
4
*
46.
睡觉前能想一些愉快的事情
从不
总是
1
2
3
4
*
47.
容易对他人表示关心、爱和温暖
从不
总是
1
2
3
4
*
48.
每天吃300～500g的新鲜蔬菜
从不
总是
1
2
3
4
*
49.
与医护人员讨论我的健康问题
从不
总是
1
2
3
4
*
50.
每周至少做三次伸展运动（扩胸运动、弯腰、踢腿）
从不
总是
1
2
3
4
*
51.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
52.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
53.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
54.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
55.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
56.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
57.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
58.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
59.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
60.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
61.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
62.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
63.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
64.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
65.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
66.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
67.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
68.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
69.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
70.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
71.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
72.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
73.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
74.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
75.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
76.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
77.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
78.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
79.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
80.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
81.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
82.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
83.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
84.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
85.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
86.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
87.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
88.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
89.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
90.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
91.
标题
从不
总是
1
2
3
4
*
92.
标题
从不
总是
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3
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