冠心病社区健康管理状况调查问卷

尊敬的受访者:您好!我们正在进行一项关于冠心病社区健康管理的调查研究,旨在了解您的健康状况与服务需求,为改善社区医疗服务提供参考。本问卷采用匿名方式,所有信息将严格保密,仅用于统计分析。您的参与对我们至关重要,感谢您的支持与配合!
第一部分:基础信息与疾病状况
*
1.
1.您的性别:
*
2.
2.您的年龄段:
18-44岁
45-59岁
60-74岁
75岁及以上
*
3.
3.您的最高文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科及以上
*
4.
您的主要医疗保险类型是:
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
商业医疗保险
其他
*
5.
您是否已被医生明确诊断为冠心病?
6.
您大约在何时被确诊为冠心病?
1年以内
1-5年
5年以上
*
7.
您是否因冠心病接受过血运重建治疗(如支架植入或搭桥手术)?
是,接受过
否,从未接受
*
8.
您的吸烟状况是? 【单选题】
从不吸烟
已戒烟(请注明戒烟时长:____年)
目前仍在吸烟(请注明平均____支/天)
*
9.
您的饮酒状况是? 【单选题】
从不饮酒
已戒酒
目前偶尔饮酒(平均<1次/周)
目前经常饮酒(平均≥1次/周)
*
10.
近一年来,您平均每周有几天摄入新鲜蔬菜水果? 【单选题】
几乎每天
4-6天
1-3天
几乎不
*
11.
您是否被医生诊断过患有以下慢性疾病?(可多选) 【多选题】
高血压
糖尿病(或血糖升高)
高脂血症(血脂异常)
无上述疾病
不清楚
*
12.
您的直系亲属(父母、子女、亲兄弟姐妹)中,是否有人被确诊为冠心病或心肌梗死? 【单选题】
不清楚
第二部分:心绞痛症状与生活质量评估(西雅图心绞痛问卷 SAQ)

【指导语】本部分旨在了解您的心脏状况在过去四周内对生活的影响,请根据您的实际情况选择最合适的答案。
*
13.
躯体活动受限程度
重度受限中度受限轻度受限稍受限不受限因其他原因受限
自己穿衣
自己穿衣
室内走路
室内走路
淋浴
淋浴
爬坡
爬坡
室外活动或提杂物
室外活动或提杂物
轻快步行一段路
轻快步行一段路
慢跑
慢跑
提起或移动重物
提起或移动重物
剧烈运动
剧烈运动
*
14.
与4周前比较,作大量强度的活动时,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况
明显增加
轻微增加
相同
轻微减少
明显减少
*
15.
过去4周内,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数
>4次/日
1-3次/日
>3次/周
1-2次/周
<1次/周
未发作
*
16.

过去 4 周内,因心绞痛、胸部压迫感和紧缩感服用硝酸酯类药物(如硝酸甘油)平均次数:

≧4 次/天
>3次/天
1-2次/周
<1次/周
没使用
*
17.

因心绞痛、胸部压迫感和紧缩感遵守医嘱服药产生的焦虑:

严重
中度
轻微
极少
未服药
*
18.

对治疗心绞痛、胸部压迫感和紧缩感的各种措施的满意程度

不满意
大部分不满意
部分满意
大部分满意
相当满意
*
19.

医生就心绞痛、胸部压迫感和紧缩感的解释满意程度

不满意
大部分不满意
部分满意
大部分满意
相当满意
*
20.

对目前心绞痛、胸部压迫感和紧缩感的治疗满意程度: 

不满意
大部分不满意
部分满意
大部分满意
相当满意
*
21.

过去 周内,因心绞痛、胸部压迫感和紧缩感影响日常生活的程度: 

严重
中度
轻微
极少
无影响
*
22.

如果在您日后的生活中仍有心绞痛、胸部压迫感和紧缩感,您会感觉如何: 

不满意
大部分不满意
部分满意
大部分满意
相当满意
*
23.

您对于心绞痛突然发作的担心程度: 

一直担心(    经常担心(      有时担心(    较少担心(   绝不担心( 

一直担心
经常担心
有时担心
较少担心
绝不担心
第三部分:心血管相关知识与健康信念
*
24.
您认为控制血压对冠心病管理的重要性如何?【单选题】
非常不重要
不太重要
一般
比较重要
非常重要
*
25.
您能识别心绞痛发作的典型症状(如胸痛、胸闷、向左肩放射等)吗?【单选题】
*
26.
您相信规律服用冠心病药物能有效预防心肌梗死等严重事件吗?【单选题】
完全不相信
不太相信
一般
比较相信
完全相信
第四部分:自我管理行为与生活方式
*
27.
过去一周内,您有几天完全按照医生的要求服药?【单选题】
0天
1-2天
3-4天
5-6天
7天
*
28.
您通常如何控制饮食中的盐分(钠)摄入?【单选题】
无任何控制
偶尔注意(如少吃咸菜)
经常注意(做菜少放盐)
严格计算与控制(使用限盐勺,购买低钠食品)
*
29.
您平均每周进行中等强度运动(如快走、慢跑、太极拳)的累计时长是?【单选题】
几乎不运动
小于150分钟
150分钟及以上
第五部分:医疗服务利用与满意度
*
30.
您通常多久去社区卫生服务中心/站复查一次(测血压、咨询用药等)?【单选题】
小于1个月
1-3个月
超过3个月
几乎不去
*
31.
总体而言,您对社区医生提供的冠心病健康指导与服务满意吗?【单选题】
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*
32.
您最希望社区为您提供哪项健康服务?(请选择1-3项)【多选题】
定期电话或上门随访
个性化用药指导
心脏康复运动指导
心理疏导与压力管理
营养咨询与膳食指导
其他
*
33.
您是否与社区卫生服务中心/站签订了《家庭医生服务协议》? 【单选题】
是,已签订
否,未签订
不清楚此项服务
*
34.
过去一年,社区是否组织过针对心血管疾病(如冠心病、高血压)的健康教育讲座或宣传活动? 【单选题】
是,经常组织(≥4次/年)
是,偶尔组织(1-3次/年)
否,从未组织
不清楚
再次衷心感谢您用宝贵时间参与问卷调查!
问卷星提供技术支持
举报