老年人多维社会衰弱现状及影响因素调查问卷

您好！我们正在进行一项关于社区老年人多维社会衰弱现状及影响因素的调查。本调查旨在了解社区老年人的衰弱状况，为改善老年人健康服务提供参考。您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于研究分析。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与合作！
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1.
基本信息
姓名：
姓名：
性别：
性别：
出生日期：
出生日期：
文化程度：
文化程度：
婚姻状况：
婚姻状况：
居住情况：
居住情况：
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2.
您所在的省市：
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3.
您是否患有以下慢性疾病（可多选，若有，请选择主要的1-2种）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
慢性呼吸系统疾病
关节炎/骨关节病
恶性肿瘤
其他慢性病
无上述慢性病
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4.
您的日常生活自理能力如何
完全自理，没有困难
部分自理，有些困难
不能自理，需要他人帮助
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